5. Дополнительные методы исследования.

Исследование гормонального статуса является обязательным компонентом в диагностике ЗПР. Определяют содержание ЛГ, ФСГ, Т, ПРЛ, эстрадиола (Э2), АКТГ, ТТГ.

При первой форме ЗПР (крнституционально-соматогенная) снижено содержание Т, а содержание ЛГ и ФСГ в норме. При второй форме ЗПР (ложная адипозогенитальная дистрофия) снижено содержание Т, ЛГ и ФСГ, а содержание Э2 повышено.

При третьей форме ЗПР (микропенис и микрогенитализм) содержание ЛГ, ФСГ и Т в норме. При четвертой форме ЗПР (синдром неправильного пубертата) повышено содержание АКТГ, кортизола и ЛГ, а содержание Т и ФСГ понижено.

Проба с гонадотропином проводится для определения резервную стероидогенной функция яичек. Однократное внутримышечное введение хорионического гонадотропина в дозе 2000 ЕД/м2 поверхности тела в норме сопровождается повышением уровня Т крови в 2-3 раза.

Костный возраст – один из показателей биологического возраста. У многих подростков с ЗПР костный возраст отстает от паспортного на 2-3 года. Для оценки костного возраста используется рентгенограммы кистей рук, включая дистальные отделы предплечья.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Существуют определенные закономерности изменения ЭЭГ-показателей в зависимости от проявлений пубертата. В детском возрасте ЭЭГ характеризуется медленной активностью, сниженным a-ритмом и отсутствием пароксизмальных вспышек. В препубертатном периоде происходит становление доминирующего a-ритма во всех областях коры больших полушарий и уменьшение выраженности медленных волн. При ЗПР на ЭЭГ отмечаются высокочастотная активность и группы медленных волн. При преждевременном ПР ЭЭГ характеризуется пароксизмальной гиперсинхронной высокоамплитудной активностью. При гипогонадизме (как первичном, так и вторичном) ЭЭГ характеризуется снижением электрической активности головного мозга, отсутствием a-ритма, наличием медленных q-волн во всех отведениях.

По показаниям применяют обследование сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта, исследование иммунологического статуса.

2.8 Дифференциальная диагностика.

Чаще всего приходится дифференцировать конституциональную ЗПР от вторичного гипогонадизма. Вторичный гипогонадизм, обусловленный гипопитуитаризмом, проявляется в препубертатном возрасте и обычно сопровождается задержкой роста. Вторичный гипогонадизм, обусловленный другими причинами, проявляется только в пубертатном возрасте как задержка полового развития.

При гипогонадизме содержание серотонина в крови не превышает возрастные нормы, а при ЗПР отмечается повышение его уровня.

Нелегко различить изолированный дефицит гонадотропных гормонов (ГТГ) и конституциональную ЗПР, т.к. оба эти состояния сопровождаются пониженным уровнем ЛГ, ФСГ и Т. В этой ситуации приходится учитывать данные клинико-лабораторных показателей и длительно наблюдать больного. Постепенное увеличение яичек и наступление адренархе говорят о том, что ЗПР имела конституциональный характер. Изолированный дефицит ГТГ как отдельное заболевание встречается значительно реже ЗПР и гораздо чаще сочетается с микропенией, крипторхизмом. Самым распространенным вариантом врожденного изолированного дефицита ГТГ является синдром Каллманна (для него характерны гипогонадизм в сочетании с аносмией или гипосмией). Следует внимательно изучить данные о скорости роста больного. При конституциональной ЗПР скорость роста в препубертатном возрасте снижена, а при изолированном дефиците ГТГ – нормальная. У взрослых больных с изолированным дефицитом ГТГ нередко отмечается высокорослость в сочетании с евнухоидизмом.

В последние годы для дифференциальной диагностики ЗПР и гипогонадотропного (вторичного) гипогонадизма предложен тест с интраназальным введением бусерелина, являющегося аналогом рилизинг-гормона ЛГ. При этом секреция ЛГ у подростков с ЗПР достигала нормальных пубертатных значений. При вторичном гипогонадизме уровень ЛГ не достигал таких величин.

2.9 Лечение.

Выбор тактики лечения подростков с ЗПР до настоящего времени остается одним из наиболее спорных вопросов. Лечение подростков с ЗПР должно быть комплексным, этапным и включать методы медикаментозной терапии, физиотерапии, ЛФК, психологическую коррекцию. При наличии хронических заболеваний необходимо адекватное их лечение, например, компенсация сахарного диабета, лечение ожирения. Некоторые авторы считают, что при ожирении усилен переход Т в эстрогены, что усугублюет клинику ЗПР.

Параллельно проводится лечение выявленных заболеваний сердечно-сосудистой системы, пищеварительных органов и др.

Эффективность терапии оценивают через 6 мес от начала лечения.

Ряд авторов полагают, что подростки с конституциональной формой ЗПР в лечении не нуждаются. Так, Robert B.Jaffe и соавт. (1998) считают, что при конституциональной форме ЗПР достаточно только наблюдения и ожидания спонтанного полового развития.

Правильно делают врачи, которые предлагают лечение ЗПР, особенно, если подросток сильно переживает свое отставание в развитии. Лечение можно проводить с 14-летнего возраста. Назначают 3-месячный курс тестостерона энантата (тестэнат) по 100 мг в/м каждые 3-4 недели. Также используется смесь эфиров тестостерона (Сустанон-250 мл) 0,5 мл 1 раз в 4 недели. Если в последующие 3-6 мес не наступит полового созревания, лечебный курс можно повторить. Обычно достаточно 1-2 курсов такого лечения. Некоторые авторы считают, что конституциональная форма ЗПР является показанием для назначения андрогенных препаратов пролонгированного действия (тестенат, сустанон) в дозе 50 мг ежемесячно в течение 3-6 мес.

Скородок Л.М., Савченко О.Н. (1984) рекомендуют начинать лечение подростков с ЗПР с назначения неспецифической общестимулирующей терапии: курсы витаминов E, A, B1, B6, B12, нестероидные анаболические препараты (метилурацил, калия оротат, карнитина хлорид), АТФ, препараты цинка (цинка сульфат, апилак), однако мы являемся сторонниками гормональной терапии.

Витамин Е (a-токоферол) стимулирует гонадотропную функцию гипофиза, повышает чувствительность половых органов к собственным гормонам, является синергистом андрогенов, является антиоксидантом. Применяется по 50 мг в сутки в течение 2 месяцев. Витамин В1 (тиамин) влияет на белковый обмен, усиливает действие половых гормонов на органы-мишени. Применяется в/м по 1 мл 6% раствора, № 15. Витамин А (ретинол) оказывает антиэстрогенное действие. Для усиления действия эндогенных гормонов применяется АТФ по 1 мл в/м ежедневно в течение 3 недель. При дефиците массы тела и задержке роста можно назначать нестероидные анаболические препараты в общепринятых дозировках.

А.Н.Демченко рекомендует такую схему лечения. Первый курс: аевит, витамин В1 и порошки цинка сульфата 5 мг с глицерофосфатом кальция 0,2 г (по 1 порошку 3 раза в день в течение 2 мес). Второй курс лечения включает инъекции АТФ и витамина В6, метандростендиол, глютаминовую кислоту и теофиллин.

При отсутствии эффекта в возрасте старше 15 лет рекомендуется использование хорионического гонадотропина (ХГ) по 1000-1500 ЕД 2-3 раза в неделю в течение 1-1,5 месяцев. При проведении повторных курсов введение ХГ чередуется с применением анаболических стероидов (метандростенолон внутрь по 5 мг в сутки или ретаболил по 50 мг в/м 1 раз в месяц, 2-3 инъекции).

Л.М.Скородок при синдроме неправильного пубертата (4-я форма ЗПР) рекомендует назначать ХГ по 1000-1500 ЕД в/м 2 раза в неделю (10 инъекций), затем верошпирон по 150 мг/м2 поверхности тела в течение 10 дней. После 1,5-месячного интервала проводится повторный курс.

Общеукрепляющее действие оказывают физиотерапевтические процедуры - хвойные или "жемчужные" ванны, а также ЛФК.

При повышенном содержании серотонина в крови рекомендуется параллельное назначение перитола (ципрогептадина) по 4 мг 3 раза в день в течение 3 недель. Препарат обладает антисеротониновым, противогистаминным действием.

Применение иммунокоррегирующей терапии повышает эффективность лечения. Назначают метилурацил, тималин, тимоген, Т-активин.

По мнению Г.С.Васильченко и соавт. (1990), синдром ЗПР требует радикальной перестройки химизма с переключением обмена веществ с механизмов гликогенолиза и глюконеогенеза, мобилизуемых при стрессовых состояниях, на увеличение мощности ферментных систем, обеспечивающих гликолиз и аэробные окислительные реакции с широким использованием липидов. По его мнению, ключом к такой перестройки является повышение активности мышечного аппарата – каждодневная интенсивная физическая тренировка. Эти же авторы рекомендуют применение адаптогенов – экстракт элеутерококка и др. К веществам, близким по механизмам действия адаптогенам, можно отнести мумие и янтарную кислоту. Мумие является горным минералом биологического происхождения. Различные образцы мумие (кавказское, сибирское) имеют почти сходные свойства и отличаются в основном соотношением ингредиентов. В состав мумие входят около 25 микроэлементов, гиппуровая и бензойная кислоты, аминокислоты, камеди и др. Мумие усиливает регенеративные процессы, обладает противовоспалительным, антитоксическим, общеукрепляющим действием; усиливает половые функции; обладает адренопозитивным и антисеротониновым свойствами (Ю.Нуралиев, П.Денисенко, 1977).

Янтарная кислота – естественный метаболит, поддерживающий компенсаторные процессы в организме. М.Н.Кондрашова (1976) отмечает, что создаваемая янтарной кислотой биохимическая поддержка может обеспечить суперкомпенсацию, а ее действие обусловлено энергизирующим влиянием на перевозбужденные центральные регуляторные образования, в первую очередь гипоталамуса и надпочечников.

Часть VII. Влияние Эпифиза на старение и канцерогенез.

Глава 1. Кандидаты на роль «часов» старения

1.1 История и значение геронтологии.

В течение последних 160 лет ожидаемая продолжительность жизни в экономически развитых странах постоянно увеличивалась со средней скоростью 3 месяца в год. Этот феномен, равно как и существенное постарение населения экономически развитых и развивающихся стран, то есть увеличение в его структуре доли пожилых, ставшее особенно заметным в последней четверти XX века (Schulz-Aellen, 1997; Vaupei et al., 1998; Tinker, 2002; Kalache, Gatti, 2003), вызвали закономерное и значительное увеличение интереса к геронтологии и прежде всего к изучению первичных механизмов старения организмов и популяций и факторов, определяющих продолжительность жизни. Геронтология (греч. geron, geront(os) - старец + logos учение) - наука, изучающая закономерности старения живых существ, в том числе человека, и старческий возраст. Впервые термин был предложен И. И. Мечниковым в 1903 г. В "Этюдах оптимизма" Илья Ильич подчеркивал, что изучение старости имеет не только большой теоретический интерес, но в то же время и практическое значение. Современная геронтология - междисциплинарная наука, в состав которой входят биология старения, клиническая геронтология (гериатрия), геронтопсихология и социальная геронтология (герогигиена). Термин "гериатрия" ввел в 1909 г. американский врач И. Л. Нашер. В 1914 г. он опубликовал первую в США книгу, озаглавленную "Гериатрия: болезни пожилого возраста и их лечение".

Задача биологии старения - выяснение первичных механизмов старения организмов и популяций и факторов, определяющих продолжительность жизни. Изучение биологии старения включает как экспериментальные исследования на животных различных видов, так и клинические исследования, людей в различные периоды жизни. Задачей клинической геронтологии (гериатрии), динамически развивающейся области современной медицины, является изучение физиологических и патофизиологических особенностей старого человека, особенностей течения патологических процессов и заболеваний и их лечения. Задачей геронтопсихологии является изучение особенностей психики и поведения лиц пожилого и преклонного возраста. Важным разделом геронтопсихологии является поведенческая геронтология, изучающая возрастные изменения поведения живых существ разных видов. Задача социальной гигиены (герогигиены) - выяснение влияния условий жизни и окружающей среды на старение и продолжительность жизни человека.

Значение геронтологии определяется ее направленностью на решение наиболее фундаментальных вопросов жизни, ее продолжительности и смерти. В течение последних десятилетий наблюдается беспрецедентное внедрение методов молекулярной биологии и генной инженерии в изучение живой природы, определившее кардинальные изменения в представлениях о природе старения, ставящие на повестку дня вмешательство в генетическую программу развития и старения человека. Существует большое число теорий и гипотез, претендующих на объяснение механизмов старения. Следует, однако, согласиться с мнением Л. Хейфлика (Hayflick, 2000), что любая теория старения должна отвечать по крайней мере на три вопроса:

1)      Почему организмы подвергаются прогрессирующему и не обратимому уменьшению физиологических функций в последней части своей жизни?

2)      Почему ожидаемая продолжительность жизни или скорость старения различаются внутри одного вида и между видами?

3)      Почему экспериментальные воздействия, такие как ограничение калорийности питания, замедляют начало многих возрастных физиологических и патологических изменений и увеличивают среднюю и максимальную продолжительность жизни животных?

Полагая, что как генетические факторы, так и факторы окружающей среды могут влиять на процесс старения, следует задаться еще рядом важных вопросов:

4)      Влияют ли эти факторы на старение и заболевания, ассоциированные со старением, независимо друг от друга?

5)      Увеличивают ли возрастные изменения в организме подверженность болезням или заболевания развиваются независимо и лишь затем усугубляют проявления старения?

Последний из этих вопросов особенно принципиален, поскольку связывает процесс иммортализации (бессмертия) клеток и факторы внутренней и внешней среды, ведущие к развитию новообразований, с процессом старения организма.

И наконец, такой важный вопрос;. можем ли мы реально повлиять на старение человека?

Следует подчеркнуть, что термины, используемые для описания процесса старения, довольно неточны, как не существует и общепринятого определения самого старения. В англоязычной литературе на русский язык переводятся одним словом старение. Используя этот термин, мы будем все же иметь в виду, что под старением (aging) понимаются изменения, наблюдающиеся в течение жизни, не все из которых обязательно являются неблагоприятными (Finch, 1990). Термином "senescence" С. Е. Finch определяет те возрастные изменения в организме, которые неблагоприятно влияют на его жизненность и функции и вызваны течением биологического времени. Другими словами, этот термин определяет старение как дегенеративный процесс. Таким образом, термину aging в отечественной литературе обычно соответствует термин нормальное или физиологическое старение, тогда как senescence определяют обычно как патологическое старение.

1.2 Связь старения и канцерогенеза.

До настоящего времени предметом дискуссий является вопрос, можно ли разделить эти два процесса, то есть старение без болезней и старение, непосредственно связанное с такими заболеваниями, как рак, болезни сердца и сосудов, остеопороз, остеоартрит, сахарный диабет, и рядом нейродегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.). Наиболее существенной попыткой решить этот вопрос непосредственным наблюдением можно назвать продолжающийся уже более 40 лет Балтиморский лонгитудинальный проект по старению (Baltimore Longitudinal Study on Aging, BCLA) Национального института старения США, в рамках которого ведутся регулярные исследования множества параметров у отобранных здоровых индивидуумов {The Aging Factor.., 1999). Поскольку возрастная динамика показателей весьма варьирует от индивидуума к индивидууму, практически невозможно оценить "степень старения" отдельного человека, основываясь на измерении одного или нескольких биохимических, физиологических или физических показателей. Следствием этой вариабельности является отсутствие до настоящего времени универсального набора тестов для определения биологического возраста, который был бы более надежен, чем хронологический возраст. Другим важным наблюдением BCLA была констатация того факта, что большинство измеряемых показателей изменялось с возрастом постепенно, а не скачкообразно. Это наблюдение позволяет предполагать, что скачкообразные изменения более свойственны развитию ассоциированной с возрастом патологии. Различают по крайней мере два типа такой ассоциации: заболевания, связанные со старением (aging-dependent), и заболевания, связанные с возрастом (age-dependent) (Brody, Schneider, 1986). Так, некоторые генетически детерминированные заболевания (например, болезнь Хантингтона), являются возрастзависимыми, поскольку проявляются в предсказуемом возрасте и определенно не могут быть названы нормальным старением. Однако возрастные изменения, которые связаны с нормальным старением, могут играть существенную роль в развитии той или иной патологии.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32