Сперматогенез является непрерывным и одним из наиболее динамичных процессов в организме человека, связанных с клеточной регенерацией и дифференцировкой. Он протекает под контролем специфических генов развивающихся гамет и регулируется совокупностью гормонов, цитокинов и факторов роста. Основой сперматогенного эпителия является клетка сперматогония, имеющая диплоидный набор хромосом. Сперматогонии делятся путем митоза и также имеют диплоидный набор хромосом (46ХУ). На этапе перехода сперматоцита 1-го порядка в сперматоцит 2-го порядка происходит деление путем мейоза, т.е. клетка разделяется пополам и содержит гаплоидный набор хромосом - 23 хромосомы, из них половая – только одна. Сперматогенез начинается в период полового созревания, а до этого периода существуют только сустентоциты и сперматогонии. Продолжительность сперматогенеза составляет около 75 дней. Влияние гормонов на сперматогенез схематично можно представить так. Тестостерон в яичках стимулирует процесс мейоза (переход сперматоцитов 1-го порядка в сперматоцит 2-го порядка). ФСГ иници-ирует митотическую фазу процесс сперматогенеза (от сперматогоний до сперматоцитов). ЛГ обеспечивает заключительную фазу сперматогенеза - превращение сперматоцитов в сперматиды и созревание их в сперматозоиды. Теме фертильности у подростков с ЗПР в литературе уделяется немного внимания.

2.4 Этиология и патогенез.

По мнению Л.Уилкинса, в основе ЗПР лежит задержка созревания системы гипоталамус – гипофиз – гонады – надпочечники, а не дефект в какой-либо из этих желез.

ЗПР формируются на ранних этапах онтогенеза, поэтому, как считают некоторые авторы, в 93,7% случаев именно ЗПР в анамнезе у мужчины выступает в структуре последующих эндокринных, сексуальных и психических расстройств как предрасполагающий фактор.

Этиологические факторы ЗПР:

1.     Пренатальные факторы (отрицательное воздействие на эмбрион или плод): например, прием гормональных препаратов, стрессы во время беременности, токсикозы беременности, угроза выкидыша, затяжные или стремительные роды, асфиксия плода в родах и другие.

2.     Конституциональный фактор – особенности полового созревания в некоторых семьях.

3.     Экзогенные и средовые факторы – инфекции, интоксикации, любые хронические заболевания (хроническая почечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический колит, гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение), черепно-мозговые травмы, неполноценное питание ребенка, нервная анорексия, действие эндокринных дизраптеров, воспитание ребенка в неполных семьях, эмоциональные стрессы у ребенка из-за плохого психологического климата в семье и/или школе и другие.

Не существует соответствия между силой патогенного воздействия и степенью патологии. Это обусловлено тем, что в период дифференцировки гипоталамических структур устанавливаются индивидуальные пределы функциональной выносливости, которые затем характеризуют данного индивида на протяжении всей жизни.

Основные патогенетические звенья при ЗПР:

1.         Недостаточность синтеза андрогенов надпочечникового и гонадного происхождения.

2.         Нарушение синтеза эстрогенов, играющих важную роль на начальных этапах ПР. При ЗПР уровень эстрогенов у подростков может быть нормальным, пониженным (за счет низкой гормонопоэтической функции яичек) или повышенным (за счет ускоренных процессов трансформации Т в эстрогены).

3.         Нарушение гонадотропной функции гипофиза. По этом вопросу мнения разных авторов весьма противоречивы. Так, Жуковский М.А. и соавт. (1985) считают, что при конституциональной форме ЗПР имеется недостаточность гонадотропинов. Скородок Л.М. и Савченко О.Н. (1984) полагают, что при этой форме гонадотропная функция сохранена. Снижена секреция ЛГ и ФСГ в случае ложной адипозогенитальной дистрофии.

4.         Нарушение моноаминергического контроля гипофизарно-гонадной системы. Характеризуется пониженной секрецией ДА, низким уровнем адреналина и повышением уровня серотонина.

5.         У определенной части пациентов с ЗПР снижена функция Т-системы (клеточного) иммунитета. Тимические пептиды играют стимулирующую роль на гипоталамус и на гонадотропную функцию гипофиза. В гипоталамусе выявлено значительное содержание гормонов тимуса.

Известно, что у 50% больных с поражением Т-системы иммунитета при синдроме приобретенного иммунодефицита снижена функция половых желез. Нарушение функции гонад коррелирует со снижением количества лимфоцитов [6,16,17,29,30, 31,34,43,46,48,52,53,64,66,73,74].

2.5 Классификация.

В нашей стране наибольшей популярностью пользуется классификация ЗПР по Л.М.Скородок и О.Н.Савченко (1984). Они выделяют следующие формы ЗПР:

1.     Конституционально-соматогенная форма – предполагает наличие семейной предрасположенности к ЗПР, бесплодных браков у близких родственников, наличие хронических соматических заболеваний. В допубертатном периоде часто бывает крипторхизм или псевдокрипторхизм. Выраженной диспропорции телосложения не встречается.

2.     Ложная адипозогенитальная дистрофия – наличие ожирения с препубертатного возраста, феминизация фигуры, ложная гинекомастия (за счет отложения жира). Часто наблюдаются стрии розоватого цвета в области груди, живота, бедер и нейроциркуляторная дистония. Иногда рентгенологически выявляется гиперостоз внутренней пластинки лобной кости.

3.     Микропенис или микрогенитализм – недоразвитие полового члена при удовлетворительном развитии яичек и своевременном появлении вторичных половых признаков, что связано с низкой тканевой чувствительностью кавернозных тел к андрогенам. Встречается нечасто. Некоторые авторы вообще не относят этот симптомокомплекс к ЗПР.

4.     Синдром неправильного пубертата – характеризуется нарушением последовательности появления признаков полового созревания (появление оволосения без признаков пубертатных изменений половых органов). Проявляется признаками гиперкортицизма (ускорение роста, раннее появление лобкового оволосения, ожирение) и уменьшением размеров полового члена и яичек. Часто сочетается с псевдоретенцией яичек или крипторхизмом. Факторами, снижающими чувствительность яичек к стимуляции ЛГ при данной форме является гиперкортицизм.

Г.С.Васильченко и соавт. (1983) выделяет следующие клинические варианты ЗПР:

1.     Собственно задержка полового развития (инверсивный вариант ретардации).

2.     Торможение пубертатных проявлений (гипоэволютивный вариант).

3.     Дисгармония пубертатного развития (дискоординаторный вариант).

W.A.Marshall, J.M.Tanner (1970) предлагают следующую классификацию ЗПР:

1.     Конституциональная задержка роста и полового развития.

2.     Хронические системные заболевания.

3.     Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

4.     Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

2.6 Клиническая картина.

Клиническая картина ЗПР весьма полиморфна. Основным клиническим синдромом является половой инфантилизм (половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки выражены недостаточно для данного возраста или отсутствуют вообще).

Отметим некоторые особенности в соматическом, психическом и сексуальном развитии пациентов с ЗПР.

В соматическом развитии детей с ЗПР из-за дефицитов андрогенов характерна динамика роста: вначале эти дети отстают в росте от своих сверстников, а затем, вследствие запаздывания закрытия эпифизарных зон роста (половые гормоны способствуют закрытию эпифизарных зон роста трубчатых костей), они догоняют, а нередко и перегоняют их в росте. В конечном итоге, приближающийся к средним цифрам или высокий рост сочетается с непропорционально длинными конечнос-тями при относительно коротком туловище, т.е. телосложение становится евнухоидным. При этом размах рук как минимум на 8 см превышает рост, а значения трохантерного индекса (ТИ) остаются относительно низкими. После завершения роста при ЗПР в анамнезе нередко наблюдается снижение плотности костной ткани.

До закрытия зон роста при рентгенографии кистей определяется запаздывание костной дифференцировки, чаще на 2-4 года.

Задержка роста встречается в 59,6% случаев.

Изменениям роста часто сопутствует повышенное отложение жира (с преобладанием на груди, животе, спине и бедрах), что говорит о наличии гиперэстрогении. После завершения формирования скелета этот феномен у части больных регрессирует.

Около 95% подростков с ЗПР имеют отклонения в функционировании различных органов и систем. Так, в 71% случаев имеет место патология сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, функциональная кардиопатия), в 48,2% - патология органов пищеварения (хронические гастрит, дуоденит, холецистит), у 32,7% подростков диагностировался хронический тонзиллит.

Из других соматических особенностей при ЗПР отмечается гипотония мышц, "разболтанные" суставы с Х-образными коленями. Характерны лимфоцитоз и пониженное содержание гемоглобина (андрогены стимулируют эритропоэз). Часто встречаются вегетативные нарушения – мраморность кожи, акроцианоз конечностей, гипергидроз, повышенная чувствительность к боли.

Известно, что нарушение полового созревания является одним из наиболее значимых факторов, предрасполагающим к развитию нервно-психической патологии.

В психическом развитии у пациентов с ЗПР отмечаются признаки интеллектуального снижения, апатия, безынициативность, снижение памяти, патологическая подчиняемость, впечатлительность, тревожность. Эмоциональная сфера пациентов с ЗПР характеризуется инфантильностью: повышенная внушаемость, доверчивость, наивность, простодушие, чрезмерная привязанность к родителям, робость.

Вместе с тем, некоторые пациенты могут отличаться хорошей механической памятью, способностью к изучению языков, музыкальной одаренностью.

Если ЗПР в пубертатном периоде сопровождается ожирением, особенно в сочетании с неуклюжестью, неповоротливостью, то такие пациенты, как правило, служат объектами для насмешек, обидных прозвищ, а иногда и издевательств. Это приводит к конфликтам со сверстниками, чему также способствует привычка во всём жаловаться родителям. У многих пациентов возникает чувство собственной неполноценности, пациенты становятся необщительными. Если подросток сильно переживает по поводу своего телосложения, он старается избегать медосмотра, стесняется прилюдно переодеваться ("синдром раздевалки"). Как компенсация, такие подростки стараются держаться не по возрасту серьезными.

При ЗПР имеются и специфические сексуальные отклонения от нормы.

У 12,5% пациентов с ЗПР либидо полностью не пробуждается, останавливаясь на понятийной, платонической или эротической стадии, но не достигая сексуальной стадии. В тех 87,5% случаев, когда сексуальное либидо пробуждается, его формирование резко запаздывает (в среднем это происходит в 17,5 лет, с задержкой на 4,7 года).

Возраст первой эякуляции в среднем составляет 18,0 ± 0,42 года, что определяет запаздывание по сравнению с нормой на 3,8 года. Обстоятельства первой эякуляции при ЗПР: у 66,7% - при поллюциях (62,5% - ночных и 4,2% - дневных), у 25% - при мастурбации и у 8,3% - при коитусе.

Возраст начала половой жизни и регулярной половой жизни также запаздывает. 55,6% пациентов с ЗПР начали половую жизнь только после вступления в брак. При половой жизни у 63,2% пациентов с ЗПР никогда не было эксцессивных половых контактов, а у остальных 36,8% больных максимальный эксцесс не превышал трех. При этом у большинства больных, имевших эксцессы, ЗПР сочеталась с синдромом парацентральных долек (ПЦД), при котором порог эякуляции снижен. Как считают сексопатологи, морфологическими и объективными признаками ЗПР, коррелирующими с функциональными возможностями половой сферы, являются вторичные половые признаки, состояние половых органов и ТИ.

По данным Г.С.Васильченко (1990), лобковое оволосение по мужскому типу встречается в 33,4% случаев; оволосение по женскому типу с четкой горизонтальной верхней границей – в 22,2% случаев; переходный тип – в 44,4% случаев. Обращает на себя внимание и редукция оволосения лица – в 50% случаев у больных отмечается запоздалый (после 19-20 лет) рост усов и бороды, позволяющий бриться один раз в несколько дней.

У больных с синдромом ЗПР средняя величина яичек составляет 36,7 ± 3,86 мм по продольной оси. У 22,2% больных с ЗПР диагностируется гипоплазия простаты.

Средняя величина ТИ у больных без синдрома ПЦД составляет 1,87 ± 0,009. В тех случаях, ЗПР сочетается с синдромом ПЦД, средняя величина ТИ составляет 1,95 ± 0,016. Этот факт обусловлен тем, что синдром ПЦД каким-то образом влияет на ход пубертатного развития.

ЗПР может сопровождаться либо параллельной задержкой физического и психического развития, либо расхождением их темпов (например, задержка пубертата сочетается с нормальным физическим или психическим развитием). Гармоничное физическое развитие регистрируется у 29% подростков с ЗПР.

2.7 Диагностика.

1. Анамнез жизни.

Уточняется течение беременности и родов у матери, вес и рост мальчика при рождении, особенности развития ребенка, выясняются перенесенные заболевания и травмы, режим труда и отдыха, наличие стрессовых ситуаций.

2. Медико-генетическое консультирование.

Сбор родословной в семьях пробанда. При необходимости – исследование полового хроматина и кариотипа.

3. Осмотр и антропометрия.

Исследование половой сферы – состояние наружных половых органов, вторичных половых признаков, пальпация яичек (наличие их в мошонке, размеры и консистенция). Измерение роста, веса пациента, окружности грудной клетки, длины ноги (от верхнего края большого вертела), ширины плеч и таза.

Производят сопоставление полученных данных с нормативными таблицами, при этом следует учесть, что при использовании нормативных данных необходимо учитывать год их разработки, желательно, чтобы период не превышал 10 лет.

Для оценки физического развития используют весоростовые перцентильные кривые по Hesse V. et al. (1996).

Для выявления избыточной массы тела и определения степени ожирения вычисляют индекс массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается как масса тела (в кг), деленная на рост человека (в м), возведенный в квадрат (кг/м2). ИМТ в норме составляет 18,5-24,9. Определяют тип распределения жира – гиноидный тип (отложение жира на бедрах и ягодицах) или андроидный тип (отложение жира на животе).

Измерив рост, окружность грудной клетки, длину ноги, ширину плеч и таза, составляют морфограмму и определяют ее тип. Типы морфограммы:

1)     инфантильный тип – уменьшение поперечных размеров по отношению к росту;

2)     евнухоидный тип – относительно длинные нижние конечности;

3)     гиноидный тип – увеличение размеров таза по отношению к росту;

4)     смешанный тип.

Тип морфограммы у подростков с возрастом может меняться. Например, гиноидный тип телосложения со временем меняется на евнухоидный. Формирование евнухоидных черт телосложения происходит при длительной андрогенной недостаточности.

Величину яичек чаще всего определяют с помощью тестиметра. Й.Хиние (1970) установил зависимость между длиной яичка (l) и его объемом (V): V = l3: 4.

4. Сексологический анамнез.

Наличие или отсутствие либидо, поллюций, эрекций и т.д. Векторное определение половой конституции, помощью которого можно не только установить наличие и степень выраженности синдрома ЗПР, но и дифференцировать его клинические разновидности. Задержка полового развития идентифицируется по величине генотипического индекса половой конституции (Кг), который при этом составляет ниже 3,5. Торможение пубертатных проявлений – по избирательному снижению векторов 1 и 2, сочетающемуся с лучшей сохранностью векторов 3 и 4. Дисгармония пубертатного развития идентифицируется по величине разброса векторов, превышающих три ранговые единицы в пределах одного парциального индекса (Кг или Ка) и четыре – по всему суммарному диапазону (Кф) даже тогда, когда усредненные показатели превышают граничный уровень 3,5.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32