-  Ущемление второго рога при аномалии развития матки.

Признаки клинически узкого таза:

1. Отсутствие прижатия головки ко входу в таз с началом родов.

2. Нарушение биомеханизма родов (не соответствует данной           форме аномального таза).

3. Несвоевременное излитие околоплодных вод.

4. Нарушение  сократительной  деятельности матки в виде первичной или вторичной слабости, дискоординации, преждевре-менного появления потуг при высоко стоящей голове.

(Причиной первичной слабости могут быть причины узкого таза: нейрогуморальные, инфантилизм, функциональные - при крупном плоде, органические - при миоме матки.

Вторичная слабость обусловлена истощением сил из-за трудных родов.

Бурную родовую деятельность,  дискоординацию и прежде-временные потуги объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки матки и нижнего сегмента при длительном стоянии головки в одной плоскости).

5. Нарушение синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода: происходит полное открытие, а головка только прижата ко входу в малый таз. При полном открытии шейка матки не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище.

6. “Положительные” симптомы Вастена и Цангемейстера.

7. Длительное стояние головки в плоскостях, затяжное течение родов.

8. Выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематомы, гипоксия плода.

9. Симптомы прижатия мочевого пузыря (задержка мочеиспускания, примесь крови в моче).

10. Симптомы угрожающего разрыва матки: беспокойное поведение роженицы; бурная родовая деятельность, болезненные схватки, потуги при высоко стоящей голове; матка в виде “песочных часов”, контракционное кольцо  стоит высоко и косо, нижний сегмент перерастянут и болезненный, круглые связки натянуты и болезненны; повышение температуры тела, тахикардия и нарастающая гипоксия плода. 

В зависимости от выраженности симптомов различают три степени клинического несоответствия, (Р.И.Калганова, 1965):

I  степень (относительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, 

    свойственные  имеющейся форме  сужения  таза.

2. Хорошая   конфигурация   головки.

II  степень  (значительное  несоответствие):

1. Особенности  вставления  головки  и  механизма  родов, 

    свойственные  данной форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки.

3. Длительное стояние головки  в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря

5. Наличие признака Вастена “вровень”

III степень (абсолютное несоответствие):

1.         Особенности вставления головки, присущие имеющейся 

     форме сужения таза, однако, часто возникает механизм 

     вставления  головки, несвойственный  данной форме  узкого 

     таза.

2.  Выраженная конфигурация головки или отсутствие

     конфигурабельной  способности  головки,  особенно 

     переношенного плода.

3.  “Положительный” симптом Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных 

    потуг.

6.  Отсутствие поступательных движений головки при полном 

     открытии шейки  матки и энергичной родовой деятельности.

7.  Симптомы угрожающего разрыва матки.

Функциональную оценку таза необходимо осуществлять еще в I-м периоде и в первые 8-10 часов безводного промежутка. Функциональная проба в периоде изгнания не должна превышать 1 часа - у повторнородящих и 1,5 часов - у первородящих. Более длительное консервативное ведение является акушерской ошибкой.

II и III степени диспропорции в период раскрытия являются поводом для кесарева сечения без проведения функциональной пробы во II-м периоде, ибо дальнейшая выжидательная тактика неминуемо приведет к разрыву матки и гибели плода.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благоприятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень трудно вывести головку, плотно вклинившуюся в таз. Это обычно связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Роды при  клинически  узком тазе  могут быть завершены через естественные родовые пути путем плодоразрушающей операции в случае гибели плода.

Таким образом, роды у женщин с узким тазом представляют большую сложность для акушера и требуют от него высокого профессионализма.

АНОМАЛИИ  РОДОВОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Патология сократительной деятельности матки является актуальной проблемой современного практического акушерства. Это обусловлено ее высокой частотой: 15-17% родов осложняются аномалиями родовой деятельности.

Патологическое течение родового акта нередко является причиной таких грозных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, а также приводит к увеличению частоты оперативных вмешательств (каждое третье кесарево сечение проводится по данному поводу). При этом в послеродовом периоде чаще наблюдаются гнойно-септические осложнения. Нарушения сократительной функции миометрия являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и заболеваемости. Поэтому ранняя диагностика патологии сократительной деятельности матки, правильная оценка ее и рациональная терапия позволяют значительно улучшить качественные показатели родовспомо-гательного учреждения любого уровня.

Аномалии сократительной деятельности отличаются большим разнообразием. Они могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении, изменении периодичности и ритма сокращений, а также нарушении координации, равномерности и симметричности сокращений миометрия в разных отделах матки.

Классификация аномалий родовой деятельности:

1) Патологический прелиминарный период;

2) Слабость родовой деятельности (гипоактивность матки):

     а) первичная,

     б) вторичная,

     в) слабость потуг (первичная, вторичная);

3) Чрезмерно сильная деятельность (гиперактивность матки);

4) Дискоординированная родовая деятельность:

     а) дискоординация,

     б) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),

     в) циркулярная дистоция (контракционное кольцо),

     г) судорожные схватки (тетания матки).

Этиология:

I. Причины общего характера:

-   инфантилизм, нервно-психическое напряжение, отрицательные 

    эмоции, негативное  отношение к родам, страх перед ними, 

     боязнь неблагополучного исхода, общее истощение;

II. Функциональные изменения матки:

-          недостаточное накопление эстрогенов, окситоцина, биологически активных веществ (ацетилхолина, простагландинов, серотонина, катехоламинов, кининов);

-          избыточное содержание прогестерона, хорионического гонадотропина и других веществ, тормозящих сократительную функцию матки;

-          недостаточный синтез в миометрии донаторов энергии, электролитов, микроэлементов;

-          нарушение синтеза ДНК и РНК, актомиозина;

-          окислительно-восстановительные нарушения в миометрии (гипоксия и ацидоз);

-          нарушения нейрогуморальной регуляции миометрия из-за изменений функциональной активности ЦНС, ее гипоталамо-гипофизарной области, а также   многообразных вегетативных и эндокринных расстройств;

-          перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупном плоде.

III. Органические изменения матки:

-  недоразвитие матки и ее пороки (седловидная, с перегородкой);

-  рубцы после кесарева сечения, миомэктомии;

-          дегенеративные процессы после воспалительных заболеваний, абортов и других внутриматочных инструментальных вмешательств. 

-    опухоли (миома матки).

IV. Патология плода и плаценты:

-    пороки развития нервной системы, гипоплазия и аплазия

     надпочечников плода, его  гипотрофия, инфицирование,

     перезрелый плод;

-     предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность.

V.   Механические препятствия

    для продвижения плода и реже для раскрытия шейки  матки:

-  узкий таз, опухоли  малого таза;

-  неправильное положение плода, неправильное предлежание

   (вставление) головки, крупный плод;

-   врожденная или приобретенная анатомическая ригидность 

     шейки матки.

VI.   Ятрогенные факторы:

-  необоснованное (чрезмерное) применение родостимулирующих

   токолитических, спазмолитических, анальгезирующих  средств;

-   несвоевременное вскрытие плодного пузыря;

-   грубые исследования и манипуляции.

Беременные группы “высокого риска”

развития аномалий родовой деятельности:

1.        Пациентки с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями (особенно в пубертатном периоде).

2.        Беременные с нарушениями жирового обмена (особенно при ожирении III-IV степени), гипофункцией щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.

3.        Женщины с общим и генитальным инфантилизмом, поздним менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием.

4.        Пациентки, перенесшие неоднократные аборты, воспалительные заболевания и операции на половых органах, большое количество родов или патологические роды.

5.        Женщины с осложненным течением данной беременности (угроза прерывания, гестозы, многоплодие, многоводие, хроническая ФПН и неудовлетворительное состояние плода).

6.        Пациентки с донным расположением плаценты, либо ее предлежанием.

7.        Первородящие в возрасте до 18 и старше 30 лет.

8.        Роженицы, имеющие ту или иную степень диспропорции размеров таза и плода (анатомически или клинически узкий таз)

9.        Беременные, у которых при доношенном сроке отсутствует 

     биологическая готовность к родам (“незрелая” шейка матки,

     отрицательный окситоциновый тест и др.)

Патологический прелиминарный период (ППП):

Он характеризуется наличием нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности (дискоординированных) схваткообразных болей внизу живота и, главным образом, в области крестца и поясницы. Подобные подготовительные сокращения матки возникают не только ночью, но и днем. Они нерегулярны и долгое время не переходят в родовую деятельность.

Продолжительность ППП более 6 часов и может достигать от 24 до 240 часов, лишая женщину сна и покоя. Нарушается ее психоэмоциональное состояние, она становится, раздражитель-ной, плаксивой, боится родов, не уверена в благополучном их исходе.

Матка имеет вытянутую в длину форму овоида. Возбудимость и тонус ее обычно повышены, особенно в области нижнего сегмента. Должное развертывание нижнего сегмента из надвлагалищной части шейки отсутствует.

Предлежащая часть плода вследствие спазма циркуляционных мышц располагается высоко, головка не прижимается ко входу в малый таз даже при отсутствии какой-либо диспропорции между ее размерами и тазом женщины.  Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднены. Появляются признаки внутриутробного страдания плода.

При влагалищном исследовании отмечается повышенный тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, никаких структурных изменений шейки матки типа “созревания” не происходит. Шейка остается длинной, эксцентрично расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты. Иногда она имеет форму перевернутой воронки, внутренний зев определяется в виде плотного валика, плодный пузырь часто плоский.

При гистерографии регистрируются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами. Нарушен “тройной нисходящий градиент”, то есть схватки дискоординированные. Преобладают малые сокращения, большие - малочисленны, с крутым подъемом и спадом, имеют зубчатую, двугорбую или трапециевидную форму.

При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I и II цитотип: “незадолго до родов” и “поздний срок беременности”, что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.

ППП относится к числу частых, но недостаточно изученных осложнений. Недооценка его, отсутствие корригирующей терапии, часто способствует до родов излитию околоплодных вод и развитию в 20-60% случаев выраженных форм дискоординации (реже - слабости родовой деятельности), требующих применения значительного арсенала медицинских средств, а порою и неподдающихся коррекции.

ППП требует комплексного лечения, направленного на достижение следующих целей:

·          Нормализацию корково-подкорковых и нейроэндокринных

     нарушений.

·          Нормализацию сократительной функции матки и создание 

     биологической готовности  организма беременной к родам.

Для этого выбор средств осуществляется индивидуально, с учетом психосоматического статуса пациентки, ее эмоциональной лабильности, времени появления ППП, степени усталости, состояния родовых путей и плода.

При утомлении и повышенной раздражительности пациентке показан медикаментозный сон-отдых. После премедикации (1% промедол  2 мл в/м, 2,5% пипольфен 2 мл в/м, 2 мл седуксен в/м и 0,1% атропин 0,5 мл п/к) внутривенно вводится 10-20 мл 20% раствора нартия оксибутирата (ГОМК). Сон наступает через 5-10 минут и длится 1-3 часа. После пробуждения родовая деятельность может нормализоваться.

Для лечения ППП проводятся также центральная электроанальгезия, сеансы иглорефлексотерапии и назначение седативных препаратов (настойки пустырника, корня валерианы, сборы успокоительных трав).

В зависимости от степени неготовности шейки матки назначают:

- эстрогены 60 000 МЕ в/м (2% синестрол, 2% эстрадиол-

  дипропионат, 0,1% фолликулин)  с  витамином С (5 мл 5 %) и 

  витамином В6 (1 мл 1 % раствора);

- спазмолитики (2% но-шпа или папаверин 2-4 мл, баралгин 5 мл    

   в/в или  в/м);

- анальгетики (2%промедол 1-2 мл, 2% анальгин 2-4 мл, 1-2 мл 

   трамала; в/в, в/м)

Для срочной подготовки шейки матки к родам используют простагландины группы Е2 (простенон, динопростон, препедил-гель), которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища.

Препараты, оказывающие сильное сокращающее действие (окситоцин, питуитрин, простагландины F2α, серотонин) при ППП или любом виде дискоординации сократительной активно­сти матки применять не следует из-за высокой опасности усиления спастического сокращения не только циркулярно-расположенных запирательных мышц, но и вовлечения в процесс таких же волокон тела, трубных углов и влагалища.  В таких случаях тяжесть нарушений многократно возрастает.

Для лечения ППП используют токолиз, который эффективно снимает спастические сокращения всех слоев и пластов миометрия, понижает базальный тонус и возбудимость матки, прекращает на некоторое время всякую сократительную активность.

К токолитическим (или β-адреномиметическим) средствам относятся партусистен, гинипрал, препар, ютопар, изадрин, ритодрин, бриканил и др. 1 ампулу (лечебная доза) препарата разводят в 500 мл 0,9 % изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап/мин) до получения клинического эффекта.

Лечебные мероприятия ППП можно повторить через 12 ч. Затем повторно оценивается акушерская ситуация, обращается особое внимание на изменения шейки матки (“зрелая”, “недостаточно зрелая”, “незрелая”).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24