Здесь проводится комплексное обследование, включающее оценку функции плаценты (уровень прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена, щелочной фосфатазы) и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности и профилактику фетоплацентарной недостаточности.

При предлежании ветристого хориона Любимова А.И. в 8-12 недель беременности рекомендует накладывать на шейку матки двойной лавсановый шов с перекрестом лигатур у внутреннего зева. Циркулярное обшивание шейки матки по Садаускасу В.М. возможно после 10 недель в любом сроке гестации. Действие шва обеспечивает “затвор” в области  внутреннего зева, прекращение кровотечения и более быстрое последующее смещение плаценты вверх.

Пациентки с предлежанием плаценты без ОАГА и неимеющие других факторов риска, ведутся амбулаторно. Они посещают женскую консультацию 1 раз в 2 недели, соблюдают правильный режим труда и отдыха. Физические нагрузки для них строго дозированы, исключаются резкие движения, поднятие тяжестей, длительная ходьба, запрещается половая жизнь.

С целью своевременной диагностики угрозы прерывания беременности измеряется базальная температура (неустойчивая, снижение ее ниже 37°С свидетельствует о неблагополучии). Для предупреждения стрессовой реакции назначается настойка валерианы или пустырника, для профилактики выкидыша - спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), витамин E.

При появлении у беременной тяжести внизу живота или пояснице, а также кровянистых выделений из половых путей, показана госпитализация.

Лечебно-профилактические мероприятия во II триместре:

Включают в себя повторное УЗИ, во время которого оценивается состояние плаценты, темпы ее “миграции”, проводится фетометрия, диагностируется состояние миометрия. 

Объективный контроль сократительной функции матки осуществляется при наружней гистерографии. Сердечная деятельность плода оценивается с помощью кардиотахографии.  Повторно исследуется гормональная функция плаценты. С помощью зеркал выполняется бережный осмотр шейки матки. Проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры.

При удовлетворительном состоянии женщины ей рекомендуется ношение бандажа, помимо спазмолитических средств и витамина E, после 20 недель назначаются  β-миметики в малых дозах (гинипрал, партусистен по 1/4 - 1/2 таблетки 1-2 раза в день по 2-3 дня в неделю). Препараты данной группы способствуют увеличению поступления крови к плаценте в единицу времени, улучшают маточно-плацентарный кровоток, увеличивают межворсинчатое пространство, уменьшают частоту осложнений со стороны плода.

С целью коррекции нарушений фетоплацентарной системы и повышения компенсаторной способности плаценты применяют антиагрегантные средства. Представителем этой группы является трентал, применяемый как профилактический препарат для предотвращения нарушений транспортной функции плаценты и маточно-плацентарного кровотока. Трентал назначается внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель. Оказывая антиагрегантное действие на тромбоциты, он улучшает реологические свойства крови, не влияя на системную гемодинамику, способствует увеличению межворсинчатого пространства, в определенной мере препятствует деструкции плаценты.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения рекомендуются курантил, аскорбиновая и никотиновая кислоты, сигетин, витамины группы В.

Профилактика анемии осуществляется приемом внутрь препаратов железа (сорбифер, фенюльс, актиферрин) и фолиевой кислоты, а также полноценным питанием с достаточным содержанием мясных продуктов.

Если при обследовании у беременной выявляются фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность или имеются кровянистые выделения, ей показана госпитализация.

В стационаре соблюдается постельный режим, назначаются седативные средства (реланиум или седуксен - таблетки по 5 мг или 0,5 % раствор по 2 мл внутримышечно).

Токолитическая терапия проводится с помощью сернокислой магнезии (10 мл 25% раствора), но-шпы или папаверина (2% раствор 2-4 мл) вводимых внутривенно или внутримышечно.

С этой же целью назначаются β-миметики (партусистен, гинипрал, изадрин, ритодрин, бриканил и др.) Одну ампулу (лечебная доза) препарата разводят в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно медленно (6-12 кап/мин) до получения клинического эффекта. Для предупреждения побочных эффектов (головокружение, тахикардия, тремор) рекомендуется сочетать их с сигетином и изоптином.

Антиагрегантная терапия осуществляется инфузиями трентала по 100 мг с 5% раствором глюкозы  внутривенно, 20-40 кап/мин.

Для улучшения обменных процессов используется комплекс витаминов (С, В1, В6, Е).

Нормализации белкового и жирового  метаболизма способствует эссенциале, содержащий витамины В1, В2, В6, В12, никотинамид и фосфолипиды. Вначале препарат вводится внутривенно по 10 мл, а через 10 дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней.

Лечебно-профилактические мероприятия в III триместре:

Проводится комплексное обследование. При отсутствии “миграции” плаценты пациентку следует госпитализировать в родильный дом до конца беременности. Плановая госпитализация осуществляется не позднее 36 недель. 

При полном предлежании плаценты в 37-38 недель проводится плановое кесарево сечение, так как наличие подготовительных схваток в более поздние сроки может способствовать отслойке плаценты и патологической кровопотере.

Кесарево сечение показано также при сочетании неполного предлежания плаценты с поперечным, косым или тазовым предлежанием плода; при его гипоксии; при часто повторяющихся небольших кровотечениях; однократной кровопотере 300-400 мл и более; при продолжающемся кровотечении при неполном предлежании плаценты, несмотря на вскрытие плодного пузыря.

  При выборе метода операции предпочтение отдается корпоральному кесареву сечению, особенно если плацента прикрепляется по передней стенке нижнего сегмента матки, где хорошо развита сеть кровеносных сосудов. При продольном рассечении тела матки удается уменьшить кровопотерю, поскольку плацента в этом случае не рассекается.

  Если разрез матки выполняется в нижнем сегменте, то плацента обычно рассекается, что может вызвать очень сильное кровотечение, при этом кровь теряют и мать, и плод. Нередко разрез продлевается, и происходит ранение сосудистого пучка. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на ее задней стенке.

  После извлечения плода оценивается нижний сегмент, место прикрепления плаценты, характер и трудности отделения. Возможно истинное приращение плаценты, шеечное предлежание, что требует расширения операции до экстирпации матки. Она показана также при массивной кровопотере, плохом сокращении нижнего сегмента.

При предлежании плаценты возможно коагулопатическое кровотечение. Во время операции с гемостатической целью вводится свежезамороженная плазма, а при выраженной кровопотере - эритроцитная масса.

Ведение родов:

К родам через естественные родовые пути допускаются пациентки при низкой плацентации и неполном предлежании плаценты. Им показана ранняя амниотомия. Разрыв плодных оболочек предупреждает отслойку плаценты, а опуска­ющаяся головка прижимает отслоившуюся ее часть к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться.

Статистика свидетельствуе, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовый периоды представляют для матери не меньшую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания.

Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки или истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III-ий период родов должен вестись активно. После рождения плода показано ручное отделение последа с тщательной ревизией стенок матки под соответствующим обезболиванием.

Профилактика кровотечения состоит во внутривенном введении 1 мл  метилэргометрина после рождения теменных бугров плода; инфузии 5-10 ЕД окситоцина с глюкозой со скоростью 40 кап/мин в III-м и раннем послеродовом периодах; катетеризации мочевого пузыря роженицы; механической стимуляции ее сосков; местной гипотермии и тяжести после родов, а также быстром восстановлении тканей родового канала.

В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией (слабость, головокружение, головные боли), субинволюция матки, гипогалактия и гнойно-септические заболевания. Это диктует выполнение соответствующих превентивных мероприятий.

Профилактика предлежания плаценты:

 заключается в снижении абортов, качественном лечении воспалительных заболеваний, гормональных нарушений.

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ   НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Понятие о фетоплацентарной недостаточности (ФПН) появилось в акушерстве с 1973 года, после I Международного симпозиума, посвященного этой проблеме.

ФПН - это  клинический синдром,  обусловленный морфологическими и функциональными  изменениями в плаценте и нарушениями  компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную  полноценность данного органа. 

Он представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты в ответ на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушений транспортной,  трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты. Из-за значительных нарушений структуры и функции данного органа снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что проявляется его хронической гипоксией и внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП).

Частота ФПН достаточно велика. Она выявляется у 3-4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии частота ее колеблется от 24 до 46%. Так при длительной угрозе прерывания беременности, гестозе и перенашивании практически у каждой второй  беременной наблюдается выраженная ФПН. 

Основные  факторы  риска  развития  ФПН  можно разделить  на  4 группы:

·                Социально-бытовые факторы: возраст женщины моложе 17 и старше 30 лет, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, семейное неблагополучие, эмоциональное перенапряжение, недостаточное питание, вредные привычки.

·                Особенности  соматического  анамнеза  и  статуса: хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания (хронический пиелонефрит,  гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые и гематологические заболевания, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.)

·                Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и статуса: инфантилизм, нарушения менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания и операции, самопроизвольное прерывание беременности, особенно привычное невынашивание, осложненное течение предыдущей беременности и родов, рождение детей с пороками развития, малой массой тела, перинатальная смертность.

·                Особенности течения данной беременности: ранний токсикоз, угроза прерывания, гестоз, анемия,  серологическая несовместимость крови матери и плода, многоплодная беременность, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, перенашивание.

Степень и характер влияния данных патологических состояний беременной на плаценту и плод неоднозначны. Они зависят от  таких факторов как  срок беременности, длительность воздействия, состояние компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод.

Патогенез:

В основе патогенеза ФПН лежат  морфологические изменения плаценты и расстройства ее функции. Морфологическим субстратом являются  изменения, вызванные нарушением процессов имплантации и плацентации. К ним относятся нарушения расположения, прикрепления  и строения плаценты, а также дефекты васкуляризации. Большое значение имеет  патология  созревания хориона, определяющая характер ФПН. 

Различают преждевременное созревание, возникающее на фоне нормально формирующейся плаценты и отличающееся уменьшением толщины стволовых ворсин и большим количеством терминальных. Оно наблюдается  при  гестозе,  привычном невынашивании, хроническом пиелонефрите.

Сущность замедленного развития  ворсинчатого дерева состоит в том,  что растут и ветвятся в основном стволовые ворсины. Ворсинчатое дерево и вся плацента становятся большими, но бедными терминальными ворсинами. Это характерно для беременности с сенсибилизацией, при сахарном диабете, инфекционных заболеваниях (сифилисе, токсоплазмозе).

В патогенезе ФПН велика роль  компенсаторно-приспособительных механизмов   плаценты,   обеспечивающих  оптимальные условия для развития плода и беременности.

В I половине гестации это сочетание активного синтеза и пролиферации. 

Во II-ой -  увеличение числа терминальных ворсин малого калибра, гиперплазия периферических капилляров, уменьшение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития, образование  синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узелков, а также особенности плацентарного кровообращения, отличающегося саморегуляцией, широкой капиллярной сетью, артерио-венозными шунтами и отсутствием сократительных элементов в устьях спиральных артерий.

Компенсаторные механизмы действуют не только на тканевом, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Это увеличение числа митохондрий и рибосом, усиление активности ферментов, переключение на анаэробный тип дыхания и другие. Нарушение этих компенсаторно-приспособительных механизмов неминуемо приводит к формированию ФПН.

Классификация:

В зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы, различают: 

·          Гемодинамическую ФПН, проявляющуюся в снижении плацентарного кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном  бассейнах;

·          Плацентарно-мембранную, характеризующуюся  снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

·          Клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной   активности трофобласта.

В клинике редко удается выявить  изолированное  нарушение одной из  указанных  выше структур плаценты,  поскольку они тесно связаны между собой, и нарушение одной из них неизбежно влечет за собой изменения в других звеньях.

На практике целесообразнее  различать по клинико-морфологическим признакам первичную и вторичную ФПН.

·                Первичная (ранняя) ФПН возникает до 16 недель гестации при формировании плаценты в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш и формирующуюся плаценту.

       Она способствует развитию врожденных пороков развития плода и неразвивающейся беременности, клинически проявляется  самопроизвольным выкидышем в ранние сроки или угрозой прерывания беременности позже.

·                Вторичная  (поздняя) ФПН развивается на фоне уже сформированной плаценты (после 16 нед.) под  влиянием  различной акушерской и экзогенной патологии матери.

Она проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии плода и ВЗРП.

       Различают острое и хроническое течение заболевания.

·                Острая ФПН-быстро протекающее нарушение децидуальной  перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением ее являются обширные инфаркты и преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.  В  результате  этого  может  сравнительно быстро наступить гибель плода и прерывание беременности.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24