Меню
Поиск



рефераты скачать Современные проблемы здоровья женщин и детей

·          Наличие особого плодового (фетального) гемоглобина. Он составляет более 70%  от  общего количества гемоглобина в эритроцитах и  обладает способностью чрезвычайно легко  присоединять  кислород и также легко отдавать его тканям.

·          Использование в большей мере, чем взрослым,  анаэробного гликолиза в обменных процессах, и наличие так называемого “физиологического ацидоза плода”.

·          Существенная  роль отводится также особенностям строения сердечно-сосудистой системы, наличию в ней  3 артерио-венозных шунтов  (венозный, или аранциев, проток; межпредсердное овальное отверстие и артериальный, или боталлов, проток). Смешение различных потоков крови обеспечивает более  медленное в случае гипоксии падение давления кислорода, чем у взрослого.


При кислородной недостаточности наблюдается универсальная компенсаторно-защитная реакция, направленная на сохранение функций жизненно важных органов и систем:

Под влиянием дефицита кислорода происходит   активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников. При этом возрастает содержание биологически активной фракции кортизола и катехоламинов (причем, содержание норадреналина в крови в 2 раза превышает количество адреналина).

Действие данных вазоактивных веществ вызывает  тахикардию и повышение тонуса  периферических сосудов,  что позволяет более экономно перераспределить фетальный кровоток: увеличивается кровообращение в плаценте, мозге,  сердце, надпочечниках; уменьшается кровоснабжение легких, почек, кишечника, селезенки и кожи, вследствие чего развивается ишемия этих органов.

Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются: угнетение функции надпочечников сопровождается падением уровня кортизола и катехоламинов, поэтому компенсаторная тахикардия у плода сравнительно быстро сменяется  брадикардией.  Повышенное вначале АД также быстро снижается, падает  сердечный выброс, кровь скапливается в системе воротной вены, нарушаются функции мозговых центров.

Другой компенсаторно-приспособительный ответ, способст-вующий меньшему повреждению тканей плода при дефиците кислорода - превалирование в обменных процессах анаэробного гликолиза. В результате этого происходит: падение количества гликогена и накопление молочной, пировиноградной кислот в печени, сердце, мозге, мышцах и крови плода, угнетаются ферментативные процессы, развивается метаболический и респираторный ацидоз.

Одновременно происходит активация перекисного окисления липидов с высвобождением токсичных радикалов, которые наряду с недоокисленными продуктами обмена нарушают структурно-функциональные свойства клеточных мембран. Степень этих изменений прямо пропорциональна тяжести гипоксии.

Повышение проницаемости клеточных мембран нарушает водно-электролитный обмен. Наибольшие изменения происходят в балансе калия, ионы которого выходят из клеточного пространства, и уровень их в плазме крови плода повышается.

Аналогичные изменения происходят в отношении ионов магния и кальция. Клиническое значение этих нарушений велико. Гиперкалиемия наряду с гипоксией и ацидозом играет важную роль в перевозбуждении парасимпатической нервной системы и развитии брадикардии  у плода, а также нарушении  легочной проводимости у новорожденного.

Внутриклеточный калий  заменяется  натрием,  который проникая из плазмы влечет за собой в клетку воду. В результате чего развивается внутриклеточный отек.

Гипонатриемия способствует выходу жидкости из сосудистого русла и вызывает экстраваскулярный отек органов и тканей. Дисбаланс электролитов способствует также  поражению ЦНС, нарушению  нервно-мышечной проводимости.

Изменения метаболизма влекут нарушения  микроциркуляции: прекапиллярные сфинктеры расслабляются, в то время как посткапиллярные (менее чувствительные к ацидозу) остаются в  состоянии констрикции. В результате в системе капилляров: замедляется кровоток, кровь скапливается, повышается внутрикапиллярное давление,  жидкость выходит в экстра-капиллярное пространство,  происходит “сладживание” эритроцитов,  внутрисосудистое тромбообразование, повышается вязкость крови. Все это приводит к  тканевой гипоксии, некрозам и необратимым деструктивным нарушениям.

Расстройство питания сосудистой стенки способствует нарушению ее целостности  и  выходу форменных элементов крови из сосудистого русла.

Результатом этих изменений являются диапедезные кровоизлияния, вплоть до значительных по размеру кровоизлияний в головной мозг и другие  жизненно-важные органы, образующиеся иногда даже до начала родовой деятельности. Для данной группы плодов могут быть травматичными даже физиологические роды.

Таким образом, серьезнейшие гемодинамические и биохимические сдвиги при дефиците кислорода могут приводить к  морфологическим нарушениям. Вот почему последствия гипоксии могут сохраняться в течение всей жизни человека.

Клиника и диагностика:

 

Клинические проявления  гипоксии плода относительно скудны.  К  ним  относятся изменение его сердечной деятельности, двигательной  активности и окрашивание околоплодных вод меконием. Степень выраженности этих признаков зависит от характера и длительности кислородной недостаточности.

Диагностика гипоксии плода  должна быть комплексной и включать в себя непосредственную оценку его состояния и анализ результатов косвенных методов, определяющих функциональное состояние плаценты  и изменения  фето-плацентарного комплекса.

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода является его  сердечная деятельность.  Поэтому была  и  остается до сегодняшнего дня самым распространенным методом оценки аускультация сердечных тонов плода. Она позволяет даже при кратковременном (в течение 10-15 секунд) подсчете определить среднюю ЧСС, ритмичность, особенности тембра, наличие сердечных шумов.

Но ограниченность аускультации состоит в том, что она выявляет лишь грубые изменения: выраженную тахикардию, брадикардию, аритмию,  которые  возникают чаще при острой гипоксии.  При хронической гипоксии в большинстве случаев аускультативно изменений не удается выслушать. С этой целью в клинической практике проводится электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ) и кардиотокография (КТГ).


Электрокардиография может быть выполнена с брюшной стенки матери (непрямой метод), либо непосредственно от плода (прямой метод). При гипоксии плода на ЭКГ регистрируются:

- изменения ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмии);

- деформация комплекса QRS, его увеличение свыше 0,06 сек.;

- увеличение интервала P-Q до 0,12 сек. и более;

- сегмент S-T становится плоским или отрицательным;

- появляется расщепление зубца R;

- нарушается проводимость.

На фонокардиографии при гипоксии плода обнаружи-ваются изменение амплитуды; нарастание длительности тонов, их расщепление; возникает систолический шум.

Кардиотокография - наиболее распространенный метод изучения сердечной деятельности плода в современном акушерстве. Это запись ЧСС с помощью УЗ-приборов, работающих на основе эффекта Допплера.  Возможны прямая и непрямая запись. Для оценки КТГ используются различные балльные шкалы, однако более перспективна компьютерная оценка.   

      Модифицированная шкала Fisher оценки сердечной деятельности плода при беременности  (Г.М.Савельева, 1984)


Параметр сердечной деятельности плода

Оценка, баллы

0

1

2

Базальная ЧСС,

Уровень в минуту

<100

>180

100-120

160-180

 

120-160

Вариабельность ЧСС:

-        Частота осцилляций в  минуту

-   амплитуда осцилляций в минуту

 

<3

 

5 или синусоидальная

 

3-6

 

5-9 или >25

 

>6

 

10-25

Изменения ЧСС:

-          акцелерации

-          децелерации

 

Отсутствуют

Поздние длительные

Вариабельные


Периодические

Поздние короткие

Вариабельные

 

Спорадически

Отсутствуют


Начальные признаки кислородной недостаточности:

·            тахикардия  более 160  уд/мин,   

·            умеренная брадикардия  от 100 до 120 уд/мин,

·            повышение  или  понижение  вариабельности  сердечного

     ритма, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма,

·            ослабление реакции на функциональные пробы: (с задержкой

     дыхания на вдохе или выдохе, тепловая  или  холодовая, степ-

     тест, акустическая, маммарный тест или  окситоциновый).

·            периодические децелерации в ответ на сокращения матки.      (КТГ при этом оценивается в 5-7 баллов по шкале Fisher).

Признаки выраженной гипоксии плода:

·            выраженная брадикардия   (менее 100 уд/мин),

·            монотонность ритма,

·            отрицательный или парадоксальный ответ на функциональные

     пробы,

·            поздние вариабельные децелерации.

     Оценка КТГ при этом не превышает 4 балла по шкале Fisher


Второй показатель функционального состояния плода - двигательная активность. У здоровых беременных она достигает максимума к 32 неделям, после чего количество движений уменьшается к 40 неделям. 5 и более движений за 30 мин. является показателем хорошего состояния плода.

Легкая гипоксия проявляется беспокойным поведением плода (движения учащены и усилены), прогрессирующая - приводит к ослаблению и даже прекращению движений.

Двигательную активность плода может оценить сама беременная, врач при пальпации живота, ее можно фиксировать на КТГ, оптимальным же методом наблюдения за ней является ультразвуковое сканирование (УЗИ).


УЗИ - незаменимый метод в современном акушерстве. Он высоко информативен, безопасен, неинвазивен, относительно прост, может многократно использоваться. С его помощью можно оценить  размеры плода (биометрия), а также изучить биофизический профиль.

Комплексный анализ маркеров острой гипоксии (нестрессовый тест, двигательная активность, дыхательные движения плода и мышечный тонус) и маркеров хронической гипоксии (объем околоплодных вод и степень зрелости плаценты) повышает достоверность оценки состояния плода.

Оценка биофизического профиля плода по шкале А.Vintzileos 10-12 баллов свидетельствует о хорошей оксигенации плода,  8-9   баллов - о легкой гипоксии,  7-6   баллов - о гипоксии средней тяжести, оценка менее 5 баллов указывает на угрожающее состояние плода.

Критерии оценки биофизических параметров плода

(А. Vintzileos, 1983)



Параметры

Оценка, баллы

 

0

1

2




Нестрессовый тест




1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблю­дения


2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения


5 и более акцелераций амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения



Дыхательные движения

плода



ДДП продолжительностью менее 30 сек или их отсутст­вие за 30 мин

Наблюдения


Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 сек за 30 мин наблюдения


Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 сек и более за 30 мин наблюдения


Двигательная активность

плода




Отсутствие генерализованных движений


1 или 2 генерализованных движения за 30 мин наблю­дения



Не менее 3 генерализованных движений за 30 мин

наблюдения



Мышечный

тонус

плода




Конечности в разгибательном положении

Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позво­ночника за 30 мин наблюдения


1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения


Объем околоплодных вод



Тесное расположение мелких частей плода, верти­кальный диаметр свободного участка вод менее 1 см



Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1 см, но менее 2 см



Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более


Степень зрелости плаценты по Grannum


III степень зрелости плаценты



Плацента на задней стенке и трудна для исследования



0, I и II степень зрелости


Большое значение в диагностике гипоксии плода придается допплеровской оценке кровообращения в маточной артерии, пуповине, аорте плода и других сосудах фето-плацентарного комплекса. Первое исследование рекомендуется проводить уже в 16-20 недель беременности, так как, начиная с середины II триместра возможны патологические нарушения кровотока, причем, они предшествуют плацентарной недостаточности и выявляются намного раньше фетометрических изменений. Допплерография позволяет выявить критическое состояние плода раньше, чем оно диагностируется на основании КТГ.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24




Новости
Мои настройки


   рефераты скачать  Наверх  рефераты скачать  

© 2009 Все права защищены.