Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, подвергается неблагоприятному воздействию. Это вызывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.

Диагностика вторичной слабости родовых сил основывается на приведенной клинической картине. Большую помощь оказывают результаты объективных методов ее регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов, а также данные партограммы.

Необходимо установить причину вторичной слабости, после чего решать вопрос о тактике ведения родов:

-  при чрезмерной плотности оболочек показана амниотомия;

-  лучшим средством борьбы с вторичной слабостью родовых сил 

    в I периоде является медикаментозный сон - отдых, а при 

    необходимости через 1-1,5 часа родостимуляция;

-  клиническое несоответсвие является показанием для кесарева 

   сечения в экстренном порядке (при наличии инфекции методом 

   выбора является экстраперитонеальный доступ);

При симптомах развивающейся инфекции, а также при безводном периоде больше 6 часов показана антибактериальная терапия, в родах всегда проводится лечение гипоксии плода.

При назначении родостимулирующих средств их введение следует продолжить в последовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.  После рождения плода роженице целесообразно дополнительно одномоментно внутривенно ввести 1 мл метилэргометрина. 

При упорной слабости родо­вых сил следует своевременно пересмотреть план ведения ро­дов в пользу кесарева сечения.

Слабость потуг:

 Ослабление родовой деятельности в периоде изгнания плода называется слабостью потуг (первичной или вторичной). Слабость потуг относится ко вторичной слабости родовых сил  и возникает в результате неполноценности мышц брюшного пресса или общего утомления роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки.

Это наблюдается у многорожавших с чрезмерно растянутыми и расслабленными мышцами, у женщин с ожирением, при инфантилизме, дефектах мышц (грыжа белой линии живота, пупочная грыжа, паховая грыжа), при миастении, повреждениях позвоночника и других органических поражений ЦНС (полиомиелит, травмы). Переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка, а также перидуральная анестезия оказывают тормозящее влияние на развитие потуг.

Клиника слабости потуг выражается в увеличении II-го периода: потуги слабые, короткие, редкие. Движение предлежащей части приостанавливается. Развивается отек наружных половых органов, признаки сдавления соседних органов и хориоамнионита. Плоду угрожает асфиксия и гибель.

При гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.

При слабости потуг используют стимулирующие матку средства (окситоцин, простагландины F2α). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии прибегают к эпизиотомии, наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже - вакуум-экстракции плода.

Применение метода Кристеллера недопустимо из-за высокого травматизма и плода (травма позвоночника), и матери (травма поджелудочной железы).

При мертвом плоде производят плодоразрушающую  операцию.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

(гиперактивность матки):

Данная форма аномалии родовой деятельности осложняет течение 0,8% родов. Она проявляется чрезвычайно сильными (более 50-80 мм.рт.ст.), частыми (больше 5 за 10 минут) схватками и повышенным тонусом матки (более 12 мм.рт.ст.). Сглаживание шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги. Изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Общая продолжительность родов при этом значительно сокращается.

Их называют быстрыми родами (до 6 час - у первородящих, до 4 час - у повторнородящих) или стремительными (менее 4 час - у первородящих, менее 2 час - у повторнородящих).

Этиология гиперактивности матки изучена недостаточно. Ее связывают с нарушением кортиковисцеральной регуляции и увеличением контрактильных веществ в организме (окситоцина, ацетилхолина, адреналина).

Выделяют факторы риска быстрых (стремительных) родов:

1.        Наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы или мертворождений, как следствие таких родов.

2.        Большое число родов в анамнезе.

3.        Истмико-цервикальная недостаточность.

4.        Обширный таз, маленький плод.

5.        Вегето-неврозы.  

Гиперактивность миометрия представляет значительную опасность и для матери, и для плода:

·          У рожениц часто возникают разрывы шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение ее отделения в последовом периоде. Быстрое опорожнение матки может привести к ее атонии. Данные осложнения сопровождаются кровотечениями, опасными для здоровья и даже жизни женщины. Из-за травм часто наблюдаются заболевания в послеродовом периоде.

·          Подобное течение родов угрожает и ребенку. Нарастает его гипоксия в результате нарушений маточно-плацентарного кровообращения. При быстром продвижении головки через родовые пути она не успевает конфигурировать, подвергается быстрому и сильному сдавлению, что приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, разрыву мозжечкового намета и повреждению черепа. Это повышает  мертворождаемость и раннюю детскую смертность.

Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в транспорте (так называемые “уличные роды”). При этом, кроме указанных осложнений, возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол. Это причиняет ему тяжелую травму, вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключения насильственной смерти плода.

Основным методом лечения гиперактивности матки является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.

Гинипрал - раствор для инфузии, в 5 мл содержится 5 мкг действующего начала гексопреналин сульфата. Для острого токолиза (быстрое подавление схваток) вводят внутривенно медленно в дозе 10 мкг (10 мл) в 100 мл 0,9% раствора Na Cl или глюкозы в течение 20-30 минут. 

При лечении токолитками возможны побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение АД (диастолического), слабость, тошнота. Предупреждаются они назначением изоптина (40 мг внутрь), который является антагонистом кальция и способствует так же понижению сократительной активности матки.

Следует помнить о многочисленных противопоказаниях к применению токолитиков: тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые заболевания печени и почек; глаукома; бронхиальная астма; сахарный диабет; маточное кровотечение; преждевременная отслойка плаценты; воспалительные заболевания матки; повышенная чувствительность к препарату;

Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия, нормализовать тонус мат­ки, уменьшить частоту схваток, увеличить длительность расслабления матки после схватки.

Для снятия родовой деятельности можно использовать эфирный или фторотановый наркоз. Эффективно внутривенное введение промедола или омнопона (2% - 1 мл).  Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10 мл 25%  раствора сернокислой магнезии. Роженицу укладывают на бок противоположный позиции плода, и роды принимаются на боку. Во II периоде показана пудендальная анестезия.

Обязательным компонентом ведения стремитель­ных (быстрых) родов является профилактика гипотонического кровотечения с помощью введения метилэргометрина (1 мл внутривенно сразу пос­ле изгнания плода) и витаминно-энергетического комплекса, содержащего 20 мл 40% глюкозы, 10 мл 5% аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы и 4 мл АТФ.

Профилактика стремительных родов состоит в том, что женщинам группы риска не следует назначать средства, стимулирующие сократительную активность и тонус матки, а также препараты кальция. Перед родами и в родах им рекомендуется только положение лежа. Следует избегать назначения им фармакологических средств, нарушающих процессы синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода.

Наиболее эффективными терапевтическими препаратами являются токолитики, снижающие гипертонус матки. Назначают их за 2-3 дня до предполагаемого срока родов в половинной разовой дозировке 1-2 раза в день.

Если предыдущие беременности заканчивались стремительными родами с неблагоприятным исходом для плода, то необходимо своевременно ставить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.

Дискоординированная родовая деятельность:

- это отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половиной, верхним и нижним отделами, между всеми отделами.

Ее частота составляет 3% от всех родов. Наблюдается чаще в I периоде родов, обычно до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Клиническая картина характеризуется болезненными и нерегулярными схватками, временами частыми (вплоть до тетании), беспокоят боли в поясничной области, боли в нижних отделах живота.

При пальпации обнаруживается неодинаковое напряжение матки в различных ее отделах: при обратном градиенте наблюдается гипертонус нижнего сегмента; при циркулярной дистоции матки - плотное контракционное кольцо приходится на место обхватывания маткой плода вокруг шеи или живота. Предлежащая часть плода длительное время остается подвижной или прижатой по входу в таз. Из-за резкого нарушения маточно-плацентарного кровообращения нарастает гипоксия плода.

При влагалищном исследовании часто отмечается незрелость шейки матки, ее спазм во время схваток, замедленное раскрытие или отсутствие его. Шейка матки отекает. Имеет место преждевременное излитие околоплодных вод или наличие плоского плодного пузыря.

В дальнейшем наступает утомление роженицы. Схватки могут прекратиться. Процесс родов замедляется или останавливается. В последовом периоде наблюдаются аномалии отделения плаценты, задержка ее частей и кровотечение.

Диагностика складывается из типичной клинической картины, подтверждаемой записью внутриматочного давления и многоканальной гистерографии. Регистрируются асинхронность, аритмичность сокращений различных отделов матки, схватки различной интенсивности и продолжительности, нарушен тройной нисходящий градиент, отсутствует доминанта дна.

Обязателен дифференциальный диагноз со слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием, так как  лечение должно быть совершенно иным.

Терапия дискоординированной родовой деятельности должна быть комплексной:

-          психотерапия, назначение седативных средств (седуксен 10мг); 

-          если роженица утомлена, показан медикаментозный сон-отдых

на 1,5 - 2 часа;

-          целесообразно введение эстрогенных препаратов до 60 000 ЕД;

-          обязательно обезболивание родов, для чего назначаются анальгетики (20-40 мг промедола) и спазмолитики (2-4 мл 2% но-шпы, 2% папаверин, 5 мл баралгина), высоко эффективна длительная перидуральная анестезия;

-          возможно использование β-миметиков (гинипрала,  партусистена или бриканила);

-          для усиления образования эндогенных простагландинов вводятся арахиден по 20 капель 3 раза, линетол 30 мл. 

-          В родах проводится лечение гипоксии плода.

Если нет эффекта от консервативной терапии, а есть хроническая гипоксия плода, увеличение безводного промежутка или отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, следует своевременно ставить вопрос о кесаревом сечении.

Профилактика аномалий родовой деятельности:

1.        Должна начинаться задолго до родов. Большое значение имеет гигиена детского и школьного возраста, обеспечивающая гармоничное развитие женского организма.

2.        В период беременности необходимо полноценное питание (витамины, микроэлементы) и отдых (ночной сон не менее 8-10 часов), выполнение гигиенических норм и лечебной физкультуры.

3.        На развитие нормальных родов влияет физио-психо-профилактическая подготовка.

4.        Все беременные “группы риска” в отношении развития аномалий родовой деятельности должны быть госпитализированы в ОПБ не позже, чем в 38 недель.

·          Комплексная подготовка организма к родам осуществляется путем создание эстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого фона. Очень эффективным является введение простагландинов вагинально и интрацервикально.

·          Заслуживает внимания немедикаментозный метод подготовки шейка матки путем электростимуляции (импульсные токи величиной от 3 до 6 мА в режиме посылок и пауз по 60 сек в течение 20 мин курсом 1- 4 дня).

·          Весьма эффективным при подготовке к родам является проведение 7-10 сеансов электроанальгезии по 45 мин., Рекомендуется использование иглорефлексотерапии.

·          Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и реологических свойств крови вводят трентал (100 мг в 400 мл реополиглюкина), спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин), линетол (30 мл 1 раз в день), арахиден (20 капель по 2 раза в день).

·          Профилактика аномалий сократительной способности матки в родах:

1.        Рациональное положение в постели:

              для усиления схваток - на  боку соответствующей  

              позиции плода, для ослабления - на  противоположном.

2.        Опорожнение мочевого через 3 часа,  кишечника - через 12 часов;

3.        Создание эстрогено- витамино- глюкозо- кальциевого фона через 2-3 часа  (до 3-х раз): фолликулин 20 тыс ЕД,  6% вит В1 1мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид кальция 10 мл.

4.        Своевременное предоставление отдыха:

а) медикаментозный (20% ГОМК 20 мл,  виадрил 500 мг);

б) немедикаментозный- электросон, иглорефлексотерапия

5.        Спазмолитическая терапия (0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, 2% но-шпа 2-4 мл, баралгин 5 мл) нормализует сократительную функцию матки, усиливает реципрокность функциональных отношений дна и нижнего сегмента.

6.        Обезболивание родов желательно совместить с кульминацией болевых ощущений - при раскрытии шейки матки на 3-5 см.

Для снятия напряжения в начале родов назначается  триоксазин 0,6 г,  седуксен  0,01 г. При регулярной родовой деятельности - ненаркотические и наркотические  анальгетики (5 мл баралгина, 1-2% промедол 1-2 мл); ингаляционные  анестетики (трилен, закись азота); проводится перидуральная или паравертебральная анестезия, электроанальгезия, возможно использование иглорефлексотерапии и гипноза.

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ  НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

КРОВИ  МАТЕРИ  И  ПЛОДА

Данный иммуноконфликт актуален, ибо нередко приводит к развитию гемолитической болезни (ГБП) плода и новорожденного (ГБН). В структуре перинатальной смертности гемолитическая болезнь составляет 3,5%.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24