Ведение беременности:

1. У всех беременных при первом посещении врача определяют группу крови и Rh-принадлежность. У пациенток с 0(I) группой крови в том случае, если у мужа иная группа, кровь исследуется на наличие групповых иммунных антител.

Беременные с Rh-отрицательной кровью систематически обследуются на наличие анти-Rh-антител и их титра: первобеременные   несенсибилизированные - 1 раз в 2 месяца, сенсибилизированные женщины - 1 раз в месяц до 32 недель, 2 раза в месяц с 32 до 35 недель и каждую неделю после 35 недель.

2. Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии у них антител в крови, а также при АВО-сенсибилизации, проводится неспецифическая десенсибили­зиру-ющая терапия 3 раза по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели беременности.

Схема Персианинова Л.С. предусматривает:

-          внутривенное введение 5 мл 5% аскорбиновой кислоты, 20 мл 40% глюкозы, 2 мл 1% сигетина, 100 мг кокарбоксилазы;

-          назначается кислородо-терапия;

-          внутрь 0,02 г рутина, 0,25 г метионина, 1 капсула витамина Е, препараты кальция и железа 3 раза в день,

-          антигистаминные средства (0,025 г супрастина на ночь). 

3. Некоторые ученые рекомендуют беременным пересадку кожного лоскута, взятого у мужа (до 2-3 раз, начиная с 8-10 недель). Длительность жизни лоскута от 4 до 8 недель, каждая последующая его пересадка проводится по мере отторжения предыдущего.

Лоскут, по их мнению, играет роль отвлекающего иммунологического фактора: гуморальные антитела фиксируют-ся на антигенах трансплантата. Однако большая часть акушеров считают это нецелесообразным.

4. В литературе обсуждается вопрос о применении преднизолона в качестве иммунодепрессора. Его рекомендуют вводить по 5 мг, начиная с 26-28 недель гестации ежедневно.

5. Пациенткам, в анамнезе у которых были самопроизвольные выкидыши, роды плодом с тяжелой формой гемолитической болезни, с высоким титром анти-Rh-антител при данной беременности, проводится плазмаферез:

Это изъятие 250-300 мл плазмы с антителами и замещение ее коллоидными, кристаллоидными и белковыми препаратами. Одновременно возвращаются форменные элементы крови беременной.

Плазмаферез проводится с 23-24 недель, 1 раз в неделю под контролем титра антител. Общее количество изъятой плазмы может составлять 2500-7000 мл.

6. Для уменьшения степени сенсибилизации осуществляют гемосорбцию свободных антител с помощью активированных углей. Оптимальным сроком ее начала считается 20-24 недели гестации. За сеанс гемосорбции через сорбент перфузируется 8-12 литров крови (2-3 ОЦК). Интервал между сеансами - 2 недели.

7. В настоящее время лечение ГБП проводят путем внутри-маточных гемотрансфузий. Этот метод сыграл важную роль в спасении сотен жизней детей. В России он прово­дится не во всех лечебных учреждениях, ибо для его выполнения необходима высокоразрешающая ультразвуковая аппаратура и специальное операционное оборудование.

На результаты операции существенное влияние оказывает место прикрепления плаценты, предлежание плода, ожирение матери, тяжесть ГБП,  профессионализм врача и некоторые другие факторы.

Гемотрансфузии плоду можно проводить, начиная с 18 недель гестации. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы.

В первом случае выполняется прокол брюшной стенки матери, матки, брюшной стенки плода, и введение в его брюшную полость одногруппной Rh-отрицательной эритроцит-ной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

В последние годы предпочтение отдается внутрисосудистой гемотрансфузии. Выполняется кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Для остановки движений плоду вводят ардуан.

Предтрансфузионно и после переливания эритроцитной массы определяют плодовый гематокрит для оценки адекватности проводимой операции.

Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого переливания составляет 85-91%, при внутрибрюшном - 66%.

8. Пациенток с Rh-сенсибилизацией следует направлять в родильный дом в 34-36 недель беременности, при АВО-сенсибилизации - в 36-37 недель, для обследования и решения вопроса о сроках и методе родоразрешения.

Ведение родов:

При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, т.к. к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. Оптимальный срок родов - 37-38 недель гестации, при более раннем родоразрешении из-за функциональной незрелости ор­ганов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более тяжело, новорожден­ный чаще страдает от респираторного дистресс-синдрома, возможна родовая травма.

Однако у беременных, у которых объективные лабораторные данные указывают на выраженное страдание плода, а также имею­щих отягощенный акушерский анамнез возможно родоразрешение в более ранние сроки (35-36 недель). При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускоренное созревание функциональных систем недоношенного плода и профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС).

С этой целью за 3 дня до родов назначается дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки (курсовая доза 24 мг), проводятся инфузии мукосольвана, амбробене или эуфиллина. Рекомендуется также внутривенное введение эссенциале и пирацетама (при этом эссенциале рассматривается как источник фосфолипидов, а пирацетам применяется в качестве мощного антигипоксанта).

При отечной форме ГБП прерывание беременности производится при любом сроке, ибо при данной форме заболевания плод нежиз­неспособен и донашивание беременности нецелесообразно.

Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при наличии до­полнительных акушерских осложнений (предлежание плаценты, неправиль­ное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и др).

Подготовка к родоразрешению начинается с создания глюкозо-витамино-гормонально-кальциевого фона в те­чение 2-3 дней. При зрелой шейке матки выполняется ам­ниотомия. Если через 5-6 часов после вскрытия плодного пузыря родовая деятельность самостоятельно не разовьется, начинают родовозбуж­дение окситоцином или простагландинами по общепринятой схеме.

В родах проводится тщательный контроль состояния плода,  лечение его гипоксии. II-ой период ведется в присутствии неонатолога, при досрочном родоразрешении - без защиты промежности. 

После рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания анти-Rh-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берется кровь для определения группы крови и Rh-принадлежности, содержания билирубина и гемоглобина. Проводится непрямая проба Кумбса, позволяющая вы­явить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Профилактика резус-сенсибилизации:

Включает в себя неспецифические и специфический методы. К первой группе относятся строгий учет Rh-принадлежности донора и реципиен­та при переливаниях крови; сохранение и правильное ведение первой беременности у женщин с Rh-отрицательной кровью;  профилактика и лечение осложнений данной беременности,  проведение неспецифической десенсибилизирующей терапии у Rh-отрицательных пациенток.

Специфический метод профилактики предусматривает введение Rh-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации анти-Rh-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (аборт, роды, кесарево сечение, операция по поводу внематочной беременности).

200 мкг препарата вводится родильнице внутримышечно однократно в течение 48 часов после родов. При искусственном прерывании беременности инъекцию выполняют по окончании аборта. После кесарева сечения или ручного отделения плаценты дозу анти-Rh-иммуноглобулина необ­ходимо удвоить.

Механизм действия анти-Rh-иммуноглобулина изучен не полностью. Считается, что он воздействует на эритроциты плода, блокируя их антигенные детерминанты, разрушая и стимулируя ускоренное выведение продуктов распада красных клеток плода из материнского организма.

Анти-Rh-иммуноглобулин влияет и на иммунную систему матери. Происходит подавление антителопродуцирующей способности клона иммуно-компетентных клеток, ответственных за выработку материнских анти-Rh-иммуноглобулинов.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) развивается вследствие изоиммунизации, вызванной несовместимостью крови матери и плода. В 80-85% случаев причиной болезни является изоиммунизация по Rh-фактору, в 15-20% - по системе АВО.

Различают 3 основные формы ГБН:

·            Анемическая форма с первых часов жизни проявляется бледностью кожных покровов, гиподинамией, увеличением печени и селезенки. В крови снижен уровень гемоглобина.

·            Желтушная форма клинически характеризуется ранним появлением желтухи, увеличением размеров печени и селезенки. Как правило, она сопровождается анемией.

·            Отечная форма является наиболее тяжелым проявлением болезни, часто заканчивается внутриутробной гибелью плода. При этом определяется общий отек, практически все полости (брюшная, плевральная) заполнены жидкостью, печень и селезенка больших размеров. Желтуха выражена незна-чительно из-за большого количества жидкости в организме.

      Различают 3 степени тяжести ГБН (легкую, среднетяжелую и тяжелую).

Критерии степени тяжести ГБН: