Б) Редко  встречающиеся  формы:                            (4,2%)

      1. Кососмещенный и кососуженный.

      2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями,

           вследствие переломов таза со смещением.

      3. Другие формы.

                                   по степени сужения:

I   степень   -  истинная коньюгата  больше 9 см,  но меньше 11 см

II  степень   -                      “-“                        7,5 см         “-“        9 см

III степень   -                      “-“                        6,5 см        “-“      7,5 см

IV степень   -                                     меньше 6,5 см

За рубежом широко используется классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая рентгенологические особенности строения таза:

1. Гинекоидный            (женский тип таза)

2. Андроидный             (мужской тип таза)

3. Антропоидный         (таз, присущий приматам)

4. Платипеллоидный    (плоский таз)

Кроме “чистых” форм таза, различают также 14 вариантов “смешанных” форм.

Поперечно-суженный таз

(24-25-28-20 см, с.d.=12,5 см,  с.v.=11 см).

встречается у женщин с признаками гиперандрогении (высокого роста, с развитыми мышцами, широкими плечами, массивным скелетом) и напоминает мужской. Характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных и даже увеличенных прямых. Плоскость входа округлой или продольно-овальной формы. Крестец удлинен, уплощен,  из-за чего уменьшена емкость таза и увеличена высота. Крылья подвздошных костей расположены круто. Лонная дуга узкая, лонный угол острый. Поперечный диаметр ромба Михаэлиса меньше 10 см.

Особенности биомеханизма родов: при увеличении прямых размеров головка вставляется стреловидным швом в прямом размере (высокое прямое стояние), после сильного сгибания, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно. Часто образуется задний вид.

Когда увеличения прямых размеров нет, характерно асинклитическое вставление головки: передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз, стреловидный шов при этом смещается кзади. В 40% родов развивается вторичная слабость родовых сил, клиническое несоответствие.   

Таз с уменьшенным прямым размером широкой части

(менее 12,5 см)

относится к стертым,  плохо диагностируемым формам плоского таза. Характеризуется уплощением крестца  (вплоть до отсутствия кривизны), его удлинением, отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой частей полости. Наружные размеры таза нормальные. Лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го  и 3-го  крестцовых позвонков, что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей ромба Михаэлиса) уменьшен до 19-20 см (в норме 22 см). Основной способ диагностики - рентгенологический.

Особенности биомеханизма родов: Низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, длительное ее стояние в широкой части, затрудненная ротация. Продвижение головки прекращается, развивается вторичная слабость, клиническое несоответствие и асфиксия плода. Родоусиление может привести к чрезмерному сдавлению и повреждению головного мозга у плода.

Простой плоский таз

(26-29-30 < 18 см , с.d.<=11 см,  с.v.<=9 см)

У женщин с правильным телосложением уменьшены все прямые размеры таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу. Крестцовая впадина при этом уплощается.

Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки стреловидным швом в  поперечном  размере во входе в таз. Умеренное ее разгибание, большой и малый роднички стоят на одном уровне. В наиболее узкую часть входа головка входит самым малым размером: малым поперечным 8 см. Дальнейшая конфигурация и асинклитическое (переднее) вставление. Из-за сужения всех прямых размеров, головка может не совершить внутреннего поворота, стреловидный шов  во всех плоскостях находится в поперечном  размере - низкое поперечное стояние. Роды длительные, с восходящей инфекцией, травматичны и для матери, и для плода.

Плоскорахитический таз

(26-26-31-17 см, с.d.=10 см, с.v.=9 см)

Встречается у женщин, перенесших рахит, поэтому у них можно выявить характерные симптомы этого заболевания: квадратную форму черепа, выступающие лобные бугры, редкие зубы, S-образные ключицы, искривления голеней (саблевидные), позвоночника и грудины (“куриная”). Плоскорахитический таз низкий и уплощенный, характеризуется уменьшением прямого размера входа (“карточное сердце”) и увеличением остальных прямых размеров за счет деформации верхней части крестца.  Крестец отогнут кзади, плоский, утолщен, укорочен. Иногда образуется добавочный мыс в  результате  окостенения  хряща между 1 и 2 крестцовыми позвонками. Копчик отклонен кпереди, крючкообразный. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum=d.cristarum. Увеличены размеры выхода, так как отклонен крестец, и седалищные бугры находятся на большем расстоянии. Лонный угол широкий. Верхняя половина ромба Михаэлиса меньше нижней, вертикальная диагональ короче горизонтальной на 2-3 см.

Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки над входом в таз в поперечном размере. Некоторое разгибание головки. Переднетеменное (негелевское) асинклитическое ее вставление. Когда головка пройдет суженный вход, происходит стремительное движение через укороченный таз с увеличенными прямыми размерами. Роды с затяжным I периодом и  высоким  травматизмом матери и плода из-за чрезвычайно быстрого прохождения плода через полость и выход.

Общеравномерносуженный таз

(24-26-28-18 см, с.d.=11 см, с.v.=9 см)

Встречается у женщин небольшого роста (менее 152см), правильного телосложения. Характеризуется снижением всех размеров таза на одинаковую величину (2 см и более), уменьшением высоты крестца при сохраненной кривизне, выраженным уменьшением лонного угла и высоты симфиза. Ромб Михаэлиса симметричный и равномерно уменьшен.

Особенности биомеханизма родов: Головка вставляется стреловидным швом в косом размере в состоянии чрезмерного сгибания (d.suboccipito-parietale, меньше малого косого) и долго стоит в плоскости. Ведущей точкой является малый родничок, голова имеет долихоцефалическую конфигурацию. Остальные  повороты  проходят по правилу,  но медленно,  с затратой больших сил. Имеется высокий риск травматизма промежности (из-за узости лонного угла подзатылочная ямка не может подойти к симфизу).

Диагностика  анатомически узкого таза:

1. Анамнез. Важны указания на рахит, костный туберкулез, остеомиелит, травмы таза, инфекционные заболевания, позднее менархе, нарушения менструальной функции, сведения о течении предыдущих родов - длительные, со стимуляцией родовых сил, путем кесарева сечения, вакуум-экстракции плода или с помощью акушерских щипцов, закончившиеся мертво-рождением,  черепно-мозговой травмой новорожденного, ранней детской смертностью.

2. Общий осмотр. Характерно физическое недоразвитие; высокий или низкий рост;  небольшая масса тела; возможны изменения со стороны скелета - вывихи, укорочение конечностей, деформации позвоночника, признаки рахита; общий и генитальный инфантилизм; в вертикальном положении остроконечный живот - у первородящих, отвислый живот - у многорожавших.

3. Наружная  пельвиометрия  дает важную информацию о размерах таза, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не всегда выявляется.

Кроме измерения d.spinarum  (норма 25-26 см),

                               d.cristarum             (28-29 см),

                               d.trochanterica       (30-31 см),

                               c.eхterna                (20-21 см),

индекса Соловьева (14 см), ромба  Михаэлиса (10х11см), лонного угла (90°), высоты  лонного  сочленения (4-5 см), дополнительно определяют:

а)  прямой (норма 9,5-11,5 см) и поперечный (11 см) размеры

     выхода таза;

б)  боковые  коньюгаты: расстояние  между  переднее - верхней  и 

      заднее - верхней остями  подвздошной кости с каждой 

      стороны   (норма 14-15 см);

в)  косые размеры:

    - расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-

      верхней ости другой стороны (норма 22,5 см);

    - расстояние  от  середины  симфиза  до заднее - верхних остей

      правой и левой подвздошных костей;

    - расстояние  от  надкрестцовой  ямки  до  переднее - верхних

      остей  справа и слева  (разница  правого  и  левого  размеров 

      свидетельствует  об асимметрии таза);

г)  переднюю  высоту  таза -  расстояние   между  седалищным

     бугром и верхним краем лонного сочленения (менее 11 см);

д)  окружность  таза:  измеряется  на   уровне  верхнего  угла  

     ромба Михаэлиса, гребня подвздошной  кости и верхнего края

     симфиза (норма 85 см). 

4. Влагалищное  исследование имеет большое значение,т.к. при этом  определяется conjgata diagonalis, обследуется крестцовая впадина, седалищные ости и седалищные бугры, выявляются экзостозы и деформации в малом тазу.

5. Ультразвуковое исследование по информативности уступает рентгенопельвиометрии, так как позволяет определить только истинную коньюгату, расположение головки плода, ее размеры, особенности вставления и предполагаемую массу плода.

6. Рентгенопельвиометрия позволяет поставить окончатель-ный диагноз, т.к. при этом определяются прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях; форма и наклон стенок таза; степень кривизны и наклон крестца; форма лонной дуги; ширина симфиза; экзостозы и деформации; размеры головки плода,  особенности ее строения,  конфигурация, положение по отношению к плоскостям.

Современная отечественная рентгенографическая аппаратура (цифровая сканирующая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгено-пельвиометрией.

7. Компьютерная и магниторезонансная томография  обеспечивают точность всех измерений, но лимитированы из-за дороговизны и трудоемкости.

Ведение беременности:

Беременные женщины с узким тазом относятся к группе “высокого риска” и  в женской консультации находятся на специальном учете.  Хотя беременность может протекать без осложнений, часто наблюдается поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, преждевременное излитие вод.

За 2-3 недели до родов их следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.  Следует исключить риск рождения неполноценного ребенка.

Показания к плановому кесареву сечению:

·          III и IV степень сужения  таза (большинство  современных акушеров и II степень сужения считают показанием к операции до начала родовой деятельности);

·          Наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

·          Сочетание узкого таза I степени с крупным плодом, хронической гипоксией, тяжелым гестозом, с перенашиванием, возрастом первородящей старше 30 лет, аномалиями  развития половых органов, рубцом на матке, тазовым предлежанием плода, поперечным или косым его положением, рождением в прошлом мертвого ребенка, бесплодием, искусственной инсеминацией и др.

Возможные осложнения в родах и послеродовом периоде

у женщин с узким тазом:

·          Несвоевременное излитие околоплодных вод из-за высокого стояния головки и отсутствия разделения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода.

·          При преждевременном или раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке плода образуется родовая опухоль.

·          При длительном безводном периоде микробы из влагалища проникают в полость матки, вызывают хориоамнионит, плацентит, инфицирование плода.

·          Нередко наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется.

·          При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, повреждения сочленений таза.

·          В последовом периоде нередко возникают кровотечения из-за нарушения отслойки плаценты. При перерастянутых стенках матки и брюшном прессе во время длительного и  трудного изгнания плода утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, поэтому отмечается частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

·          В раннем послеродовом периоде часто наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижается или потеряна способность сокращаться. Кровотечение возможно и из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.

·          В позднем послеродовом периоде возможны гнойно-септические заболевания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

·          У плода нередко отмечается выраженная гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы. Часто образуется большая родовая опухоль, кефалогематома, иногда вдавления и трещины костей черепа.

Мертворождаемость, ранняя детская смертность и  заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном.

Ведение родов:

1. Роды ведутся с функциональной оценкой таза  в  течение  всего времени.

2. С целью максимального сохранения плодного пузыря соблюдается постельный режим, положение роженицы на боку одноименной позиции.

3. В случае несвоевременного излития вод проводится профилактика инфицирования (сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия).

4. В родах обязательно ведение партограммы и кардиотокограммы.

5. Профилактика аномалий родовой деятельности достигается:

-          созданием каждые 2-3 часа эстрогено - витамино - глюкозо - 

     кальциевого фона (фолликулин 20 тыс ЕД,  6% вит В1 1мл, 5% 

     аскорбиновая кислота 5 мл, 40% глюкоза 20 мл, 10% хлорид 

     кальция 10 мл);

-          своевременным предоставлением отдыха;

-          назначением спазмолитических средств (2% но-шпа 2 - 4 мл, 0,2% платифиллин 1 мл, 2% папаверин 2 мл, баралгин 5 мл);

-          обезболиванием с помощью электроанальгезии,  легко-управляемых ингаляционных анестетиков, без применения наркотических анальгетиков, которые могут замаскировать клинику диспропорции.

6. С целью профилактики гипоксии плода вводятся глюкоза, цитохром С 5 мг, 5% аскорбиновая кислота 5 мл, кокарбоксилаза 100 мг, 1-2% сигетин 2-4 мл, пирацетам 5 мл, кислородотерапия.

7. Для снижения родового травматизма матери и плода выполняется пудендальная анестезия, эпизио- или перинеотомия.

8. Для предупреждения гипотонического кровотечения в конце II-го периода вводится 1 мл метилэргометрина, после рождения плода катетеризируется мочевой пузырь, в III периоде выполняется содействие отделению последа, сокращающая терапия (окситоцин 5 ЕД) продолжает вводиться и в раннем послеродовом периоде. На низ живота помещается грелка со льдом.    

Основные причины клинически узкого таза:

-  Анатомически узкий таз;

-  Крупный плод (большой объем головы, гидроцефалия);

-  Неблагоприятное вставление головки (лицевое, лобное);

-  Отсутствие конфигурации головки при перенашивании;

-  Миома матки, мешающая движению головы;

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24