Большинство исследователей отмечают, что
супрессия у привитых, индуцированная вакциной против кори, менее длительна, чем
у больных этим заболеванием (2, 10, 21, 36, 41, 54, 101,118).
Анализируя исследования, посвященные оценке
иммунного статуса привитых вакцинами против краснухи, можно отметить, что в
большинстве работ изучалась функциональная активность иммунокомпетентных клеток
(64, 65, 72, 151). Изучение функциональной активности лимфоцитов показало, что
у привитых имеется угнетение продукции IgG и IgM В-клетками при стимуляции
митогеном лаконоса, угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА (64,
65, 72, 151) и РРД (64, 65, 151). Снижение пролиферативного ответа на ФГА
описано при иммунизации коревой-паротитно-краснушной вакциной на 1 неделе
(142). Отмечалось, что снижение пролиферативного ответа на митогены связано с
присутствием вируса вакцины (65).
Значительно меньше работ (64, 65)
посвящено изучению субпопуляционного состава лимфоцитов у привитых против
краснухи. Отмечено, что у большинства привитых наблюдается увеличение
численности Т-супрессоров на 7-10 дни и не изменяется количество лейкоцитов,
лимфоцитов, Т-клеток и Т-хелперов. Интересно отметить, что у привитых, у
которых не отмечались увеличения численности Т-супрессоров, снижение
пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА было слабо выражено.
Таким образом очевидно, что иммунизация
против краснухи вызывает изменения как в численности, так и в функциональной
активности лимфоцитов.
При оценке неспецифических сдвигов в
иммунной системе людей, иммунизированных разными гриппозными вакцинами, было
показано, что инактивированные гриппозные вакцины в течение первой недели
вызывали увеличение численности В-клеток и активных Т-лимфоцитов (2, 3, 4,
119). В то же время расщепленные и живые гриппозные вакцины вызывали более
глубокие сдвиги в иммунном статусе привитых. Первое введение живых
гриппозных вакцин, изготовленных из разных штаммов вируса гриппа вызывало к 8
дню увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов и В-клеток,
которое сохранялось от 3 до 4 недель. Отмечено, что состояние поликлональной
стимуляции сменялось поликлональной супрессией: наблюдалось снижение числа
лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток, угнетение пролиферативного ответа на ФГА.
Нормализация этих показателей у привитых наблюдалась через 2-3 месяца после
иммунизации (2, 3, 4, 40, 41, 55, 136).
У привитых расщепленными гриппозными
вакцинами, так же как и живыми, наблюдали спустя 14 и 21 день после
иммунизации увеличение числа лимфоцитов, Т-клеток и, особенно,
Т-супрессоров. Количество В-клеток было увеличено до 85 дня наблюдения (2, 4,
136). Усиление пролиферативного ответа на антиген вируса гриппа в культуре
клеток совпадало с нарастанием титра антител (3, 29, 129). Имеются данные,
что выработка антител против вируса гриппа зависит от исходного уровня
В-лимфоцитов (29, 119). Авторы нашли, что у привитых, у которых не было ответа
на вакцину, обнаруживался недостаток В-лимфоцитов, несущих поверхностный IgD.
При изучении неспецифических сдвигов в
численности различных субпопуляций лимфоцитов у привитых вакцинами против
клещевого энцефалита, было показано, что все 5 вариантов вакцин (3
инактивированные неконцентрированные и 2 инактивированные концентрированные:
хроматографическая и ультрацентрифужная) вызывали сходную картину изменений в
иммунной системе. Через неделю после введения препарата увеличивалось
количество активных Т-клеток, В-лимфоцитов и уровень индуцированной митогеном лаконоса бласттрансформации
лимфоцитов. Автор отмечает, что период увеличения количества неспецифических
Т-супрессоров указывает на завершение специфического иммунного ответа,
совпадающее по времени с существенным накоплением вируснейтрализующих антител
в сыворотках привитых и наличием у них повышенного уровня В-лимфоцитов (2, 4).
Было показано, что количество
иммунокомпетентных клеток не изменялось при иммунизации пневмококковой (98) и
коревой-паротитно-краснушной вакцинами (142).
Снижение численности Т-клеток
зарегистрировано при иммунизации людей вакциной против желтой лихорадки (101)
и против лейшманиоза (59).
Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов
на ФГА при вакцинации против вирусного гепатита В отмечали на 4 и 8 дни после
первого введения препарата; возвращение к исходному уровню происходило на 28
день; сходная депрессия пролиферативного ответа лимфоцитов на ФГА у привитых
наблюдалась после второго введения данной вакцины (83). Другие исследования
показали, что у добровольцев, которые не ответили на 1 введение вакцины
против вирусного гепатита В выработкой специфических антител, отмечалось
снижение уровня Т-хелперов и увеличение числа естественных киллеров после
иммунизации.
Увеличение численности лейкоцитов и
лимфоцитов вызывала иммунизация вакциной БЦЖ (31, 139).
Таким образом, неспецифическая
перестройка иммунной системы является компонентом вакцинного процесса и
затрагивает в первую очередь систему иммунорегуляторных клеток.
Как уже упоминалось, неспецифические
изменения в системе иммунокомпетентных клеток в течение вакцинального
процесса включают 2 периода: ранний - иммуностимуляции, характеризующийся
нарастанием численности всех субпопуляций, и поздний - иммуносупрессии,
включающей снижение количества циркулирующих Т-клеток, перераспределение численности иммунорегуляторных
субпопуляций (уменьшение количества Т-хелперов и (или) увеличение количества
Т-супрессоров) и, как результат, снижение величины хелперно-супрессорного
отношения.
Выраженность и продолжительность состояние
временного иммунодефицита, которое может индуцировать вакцинация, существенно
различаются в зависимости от исходного состояния иммунной системы прививаемого,
свойств вакцинного препарата, схемы его применения.
Следует отметить, что течение
поствакцинального процесса у здоровых людей охарактеризовано многими авторами
(1, 2, 4, 35, 36, 37, 38, 42, 50, 61) в то время как вопрос об изменениях,
вызванных введением вакцинных препаратов, в иммунной системе у детей,
перенесших онкологические заболевания остается неизученным.
Между тем, при решении вопроса о показаниях
к вакцинации необходимо прежде всего знать состояние иммунной системы организма
прививаемого, ее реактивность, в том числе изменения численности и
функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций иммунокомпетентных
клеток, а также способность к формированию специфических антител.
СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
У ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ.
В литературе,
посвященной изучению показателей иммунологической реактивности организма при
злокачественных новообразованиях у детей, наиболее часто описываются
изменения обнаруживаемые в процессе лечения (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66,
71, 78, 93, 105, 106). И лишь единичные работы посвящены исследованию
иммунного статуса у детей, находящихся в состоянии длительной ремиссии после
окончания специфического лечения по поводу солидных опухолей, таких как
нефробластома, нейробластома, ретинобластома и другие (13, 17, 18, 19, 116,
120, 123, 152).
Исследования иммунитета у детей, больных
нефробластомой и нейробластомой, проведенные Д.З.Закиряходжаевым с соавторами
(17, 18, 19) показали, что при обоих видах опухоли в течение всего периода
болезни имеются признаки умеренно выраженного
иммунодефицитного состояния с преимущественным угнетением Т-системы иммунитета.
Эти изменения обнаружены еще до начала противоопухолевых мероприятий,
т.е. у нелеченных больных.
До начала терапии недостаточность Т-клеток
была обусловлена, в основном, за счет
субпопуляции клеток-хелперов (18). Со стороны В-лимфоцитов и сывороточных
иммуноглобулинов классов А, М, G в периферической крови изменений
выявлено не было.
Специфическая противоопухолевая терапия
оказывает существенное влияние на состояние иммунной системы. Предоперационная
полихимиотерапия значительно снижает показатели Т-клеточного иммунитета; присоединение
лучевой терапии приводит, по данным авторов, к резкому истощению лимфоидного
пула с изменением во всех субпопуляциях Т-лимфоцитов. На фоне комбинированной
терапии у всех детей сохранялось достоверное снижение относительного и
абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов и клеток хелперов. Число NK-клеток в
периферической крови оставалось высоким, что свидетельствует о сохранении
общей противоопухолевой реакции системы естественных киллеров.
При использовании моноклональных антител
авторы не выявили существенного влияния
различных видов противоопухолевой терапии на показатели иммунитета; у
больных, которые получали только оперативное лечение, также отмечалось
уменьшение всех зрелых Т-клеток.
При изучении иммунологических показателей
у больных с двумя разными локализациями
солидных опухолей - нефробластомой и нейробластомой в стадии
длительной клинической ремиссии авторы
обнаружили некоторые общие закономерности в изменении структуры
лимфойдного пула периферической крови. На фоне нормального относительного и
абсолютного числа лимфоцитов уровень зрелых Т-клеток был низким. Эти изменения,
по-видимому, не зависят от вида опухоли, стадии заболевания и характера ранее
проведенной противоопухолевой терапии.
Для нефробластомы характерна большая
сохранность абсолютного числа и соотношения основных субпопуляций
Т-лимфоцитов - Т-хелперов/Т-супрессоров, реакции естественных киллеров, более
быстрое восстановление иммунологических показателей после проведения терапии
(17, 18, 19).
Изменения со стороны клеточного иммунитета
у пациентов со злокачественными новообразованиями, получавших
полихимиотерапию, лучевую терапию, выраженные в снижении количества
иммунокомпетентных клеток, в основном зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и
проявляющиеся в анергии к туберкулину и другим вирусным, бактериальным
или паразитарным аллергенам описана и
другими авторами (81, 105, 111, 112).
Schneider заметил частую анергию в тесте
(ослабленной) гиперчувствительности замедленного типа с BCG-вакциной, с
постоянным снижением способности лимфоцитов трансформироваться в базофильные клетки, лимфоцитопению (124, 131).
Гуморальный иммунитет, как правило,
страдает незначительно, особенно на ранних стадиях заболевания (17, 18, 19,
93, 106).
Таким образом, изменения показателей иммунного
статуса у больных онкологическими заболеваниями были обнаружены на всех этапах
развития болезни: до применения терапии, на фоне противоопухолевого лечения и в
состоянии длительной ремиссии. Это свидетельствует о стойком нарушении системы
иммунитета у больных детей.
По-видимому, изменения лимфоидных клеток
периферической крови не носят специфического характера, так как были описаны
при различных видах онкологической и неонкологической патологии.
По данным мировой статистики ежегодно 15-20
детей из 100 тысяч заболевают злокачественным новообразованием. По расчетам
Heiney (1989) к 2000 году на каждую 1000 молодых людей в возрасте 21-29 лет
будет приходиться 1, выздоровевший от рака. Принято считать 10-летний срок
ремиссии гарантией полного выздоровления. Прогресс в лечении злокачественных
опухолей позволил добиться излечения более 80% детей, больных
лимфогранулематозом (Lemerie G. 1988), 98% больных раком щитовидной железы, 60%
раком носоглотки (Mewhirter N.R. et al.,1989), 60% больных различными
саркомами, 80-85% - нефробластомами, нейробластомами, ретинобластомами (11, 12, 13).
Как мы упоминали выше, по данным
московского канцер-регистра под наблюдением находится 345 детей, излеченных
от солидных злокачественных новообразований.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
Иммунопрофилактика, направленная на
обеспечение защиты от инфекционных
заболеваний, в первую очередь предусматривает вакцинацию ослабленных и
больных детей, которым инфекция может грозить непредсказуемыми последствиями.
Между тем, состояние иммунной
недостаточности у детей, перенесших онкологическое заболевание и получавших
химио-лучевую терапию, может неблагоприятно сказаться на повышенной восприимчивости
таких детей к вирусным и бактериальным инфекциям, которые могут тяжело
протекать на фоне ослабления защитных потенций организма. Известно, что
длительная неспецифическая супрессия является благоприятным фоном для развития
инфекций и других заболеваний, снижает ранее сформированный иммунитет (2, 3).
Исследования уровня специфических антител
против различных инфекционных заболеваний у больных, получавших комплексное
противоопухолевое лечение, включающее в себя полихимиотерапию, лучевую
терапию и, при необходимости, оперативное лечение, показали, что у пациентов,
леченных по поводу злокачественных заболеваний крови, определяются значительно
более низкие титры антител, чем у пациентов, леченных от солидных опухолей.
(105, 122, 125).
Вышесказанное свидетельствует о том, что
проблема защиты детей, излеченных от злокачественных новообразований, с помощью
вакцинопрофилактики является весьма актуальной.
Известно, что введение инактивированных
вакцин не связано с серьезным риском для лиц с недостаточностью иммунной
системы. Даже больные приобретенным иммунодефицитом (СПИД), люди с удаленной
селезенкой переносят иммунизации инактивированными вакцинами, как правило, без
осложнений и вырабатывают необходимый
иммунитет (79, 80, 145). инактивированные вакцины могут применяться всем
иммунодефицитным лицам по обычным дозам и схемам, или за 2 недели до начала
курса иммуносупрессивной терапии, или по крайней мере через 3 месяца после его
окончания (153, 154).
В то же время при введении живых вакцин, на
фоне имеющегося иммунодефицита возможна диссеминация вируса с поражением
внутренних органов (включая гепатит, пневмонию, энцефалит), в связи с чем
использование большинства живых вакцин не рекомендуется (61).
Как упоминалось выше, большое значение
имеет состояние реактивности иммунной системы прививаемого, в частности,
способность к формированию достаточно напряженного иммунитета. Организм
прививаемого должен не только вырабатывать специфические антитела, но и
сохранять иммунологическую память в течение длительного времени, позволяющую
обеспечить ревакцинаторный эффект с ускоренным синтезом антител (1).
Имеющийся опыт применения рекомбинантной
вакцины против гепатита В у детей с солидными опухолями показал относительно
низкую эффективность вакцинации у пациентов, получавших во время иммунизации
противоопухолевую терапию (сероконверсия специфических антител до защитного
уровня отмечалась лишь у 35,6% пациентов). Проведение вакцинации после
окончания специфического лечения позволило добиться высокого уровня
сероконверсии у 90% детей. (76, 89, 126, 127, 130, 141). Indolfi c cоавторами
(103, 104) успешно иммунизировали 80 детей в возрасте до 16 лет, страдавших
различными видами онкологической патологии (23 из них с солидными опухолями) и
отметили хорошую переносимость детьми прививок и выраженную сероконверсию у
большинства детей.
Применение живой вакцины против ветряной
оспы (Oka/Merck) у детей с онкологическими заболеваниями, находящихся в
состоянии ремиссии в течение 3 месяцев и более, позволило снизить риск
заболевания этой инфекцией у таких детей. Результаты обширного клинического
применения живой вакцины против ветряной оспы в Японии и ряде европейских стран
в течение последних 10 лет показали, что дети со злокачественными заболеваниями
могут быть безопасно и эффективно иммунизированы при условии, что: эти пациенты
находятся в состоянии ремиссии; нет нарушений их клеточно-опосредованного
иммунитета (при использовании теста с фитогемаглютинином или сходными
митогенами); поддерживающая химиотерапия прекращается за 1 неделю до и 1 неделю
после вакцинации. Иммунный ответ наблюдался у высокого процента
вакцинированных. У 15,8% иммунизированных после прививки наблюдались симптомы,
напоминающие ветряную оспу, но они были слабыми. У детей с Т-клеточным лейкозом
или злокачественной лимфомой клинические реакции были более частыми и более
сильными, чем у детей с острым лейкозом и солидными опухолями.
Иммунокомпрометированным детям рекомендуется дополнительная ревакцинация через
6 месяцев в связи с тем, что у них отмечается низкие уровни специфических
антител. Авторы считают, что риск от вакцинации против ветряной оспы детей с
онкологическими заболеваниями несравненно ниже, чем от самой инфекции, тем
более, что не было выявлено какого-либо участия вакцинного вируса в развитии
злокачественных процессов (68, 74, 90, 91, 95, 97, 115, 147).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
|