Некоторые авторы необоснованно расширяют по­нятия медицинской ошибки, подразумевая под ним небрежность и самонадеянность врача, хотя они от­носятся уже к профессиональным преступ­лениям.

Мы придерживаемся мнения И. В. Давыдовского (1941) о том, что главным критерием мадицинской ошибки является вытекающее из определенных объек­тивных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного боль­ного или на недостатке знаний и опыта медика, но без элементов халатности, небрежности и професси­ональной неграмотности.

Существует ряд классификаций медицинских ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принцип:

·                     лечебно-технические;

·                     органи­зационные;

·                     ошибки в ведении медицинской доку­ментации;

·                     ошибки поведения медицинского персо­нала в лечебных учреждениях.

·                    Ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.

·                    Ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники,применение несоответствующих     медикаментов  и т. д.

   Медицинская деятельность регламентирована многочисленными официальными правилами и ин­струкциями  (например, фармакопеей, инструкцией по госпитализации больных с инфарктом миокарда и др.), эти документы не исчерпывают и не могут, естест­венно, предусмотреть все разнообразие медицинских действий, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В этой связи диагностика и лечение боль­шинства заболеваний не отражены в официальных правилах и инструкциях. Отсюда основным, и не­редко единственным, критерием оценки действий врача являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.

 «Медицина,— писал Н. Н. Петров (1956),— это одна из тех областей, где особенно близко соприка­саются теория и практика, где практика нередко приводит к созданию теорий, в значительном числе своем, по крайней мере, в первых стадиях — ошибоч­ных, а с другой стороны, теории особенно охотно претворяются в практику, во многих случаях слиш­ком поспешную и прямолинейную».

Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, исходя из интересов больного, поскольку индивидуаль­ное течение заболевания у каждого больного требует от врача исключительной наблюдательности, индиви­дуального подхода в выборе средств и методов лече­ния, правильной оценки эффективности этих средств, т. е. проведения по сути дела научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

В юридическом отношении медицинские правона­рушения представляют собой нарушения установлен­ных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками (врачами, провизорами, фельдшерами, медицинскими сестрами и др.) своих профессиональных обязанностей. Обяза­тельными элементами объективной и субъективной стороны всякого правонарушения являются: противо­правное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в дей­ствиях (бездействии)  медицинского персонала.

Правона­рушения

По основным качественным свойствам правона­рушения можно разделить на проступки и прес­тупления. Проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому оно не предусмотрено законом об уголовной ответственности.

Проступки медицинских работников, с юриди­ческой точки зрения делятся на гражданские, адми­нистративные и дисциплинарные.

Гражданские проступки в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебному уч­реждению (порча имущества, бесхозяйственное хра­нение и использование медикаментов, перевязочного материала и т. д.), а также вреда больному вслед­ствие неправильного отпуска лекарственных препаратов.

Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением, напри­мер, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-противоэпидемических правил и др.

Дисциплинарные проступки — это    нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здраво­охранения. К дисциплинарным проступкам относятся прогул, опоздание на работу, невыполнение распоря­жений зевующего аптеки (его заместителей).

Если проступок одновременно затрагивает различ­ные стороны правопорядка, то он является одновре­менно проступком нескольких видов (гражданско-правовым и административным, административным и дисциплинарным и т. п.). Например, если медицин­ский работник, нарушая правила внутреннего рас­порядка, причинил материальный ущерб лечебному учреждению, то его деяние одновременно является административным и гражданским проступком.

Каждый вид проступка влечет за собой соответ­ствующий вид ответственности. В широком смысле слова ответственность есть отрицательная реакция общества на антиобщественный проступок. В отличие от моральной, партийной и других видов юридическая ответственность представляет собой правовую форму государственного принуждения за нарушение уста­новленного законом правопорядка.

Гражданская ответственность медицинских работ­ников может заключаться в применении к ним иму­щественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов, за потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляться не только в судебном (гражданский иск), но и в общественном   порядке   (через   товарищеские   суды).

Материальная ответственность медицинских ра­ботников за ущерб, причиненный медицинскому уч­реждению или больному может быть полной, когда с работником заключен договор о полной материаль­ной ответственности и ограниченной, когда возмещение ущерба ограничено заранее установленным пределом. При отказе работника от добровольного возмещения ущерба он взыскивается в порядке, установленном законом. Ущерб, фактический размер которого не превышает 'Д среднего месячного заработка винов­ного, возмещается по распоряжению администрации путем   удержания   из   заработной   платы   работника. Если размер ущерба превышает '/з среднего месяч­ного заработка работника, он взыскивается в судеб­ном порядке.

Применительно к медицинским работникам адми­нистративная ответственность состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препа­раты), временном отстранении от должности и т. д. Административная ответственность осуществляется главным образом через специальные административ­ные комиссии при исполкомах районных (городских) советов народных депутатов, через суды, определен­ных должностных лиц (работники милиции, техни­ческие  инспекторы   профсоюза),  товарищеские  суды.

Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администра­цией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечание, выговор, строгий выговор, пе­ревод на низшую должность, увольнение с работы и т. д.).

Дисциплинарное взыскание налагается непосред­ственно после обнаружения проступка и не может быть наложено позднее чем через месяц со дня установления проступка и позднее чем через 6 мес со дня его совершения.

В деятельности медицинских работников чаще наблюдаются дисциплинарные и гражданские прос­тупки. Большинство таких проступков не нуждается в каком-то специальном разъяснении, поскольку они очевидны и понятны как совершившему их, так и окружающим (нанесение ущерба больничному иму­ществу, опоздание на работу, прогул и т. д.). Однако прежде чем налагать дисциплинарное взыскание или подвергать провинившегося работника гражданской ответственности, ему предлагают представить пись­менное объяснение своего проступка.

Это правило является обязательным, поскольку оно дает возможность более полно установить все обстоятельства проступка, а также преследует воспи­тательные цели.

В отличие от проступков, преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы общественного и государствен­ного строя или причиняют существенный вред об­щественным отношениям или сопровождаются зна­чительным ущербом для отдельных граждан. Соглас­но действующим Уголовному кодексу  медицинские работники подлежат уголовной ответ­ственности за следующие профессиональные преступ­ления: неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составление и выдача подложных документов), нарушение сани­тарно-гигиенических или санитарно-противоэпидеми-ческих правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и нарко­тических веществ. Одно лишь перечисление профес­сиональных преступлений свидетельствует о том, что в их основе лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким мо­ральным уровнем медицинского работника.

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступление по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Неоказание помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни больного, врач или другой медицинский работник имеют право использовать бесплатно любой из имеющихся в дан­ной обстановке видов транспорта для проезда к месту нахождения больного или для его транспорти­ровки в ближайшее лечебно-профилактическое учреж­дение. Следовательно, государством созданы все условия для оказания медицинской помощи, поэтому любой случай неоказания такой помощи всегда под­вергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности. Последняя предусмот­рена  соответствующими статьями Уголовных кодексов. Согласно статьи: «Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязан­ным ее оказывать по закону или по специальному правилу,— наказывается исправительными работами на срок до одного года или штрафом, или общественным порицанием, либо влечет приме­нение мер общественного воздействия.

То же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия,— наказывается лишением свободы на срок до двух лет с лишением права заниматься профессиональной деятельностью на срок до трех лет». Согласно законодательству о здравоохранении оказывать медицинскую помощь обязаны врачи, аку­шерки, фельдшера, провизоры и другие медицинские и фармацевтические работники.

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи уважительной, решается след­ственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании изучения всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной при­чиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс предусматривает тяжелую болезнь, тяжкие телесные повреждения, причем уго­ловная ответственность за эти последствия, так же как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник созна­вал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, выз­ванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего прояв­ляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе в неотложной медицинской помощи граж­данам в дороге, на улице и т. д. Практика показы­вает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь не состав­ляло для медицинского работника особого труда.

Именно о таком случае неоказания неотложной медицинской помощи информировала обществен­ность «Медицинская газета» (1973, № 30, с. 4) в статье «Случай на дороге». В статье рассказывалось, что осенним вечером на окраине города у обочины шоссейной дороги умирал человек. Умирал от острой кровопотери в результате нанесения ему грабителями ножевых ранений. Хотя место происшествия находи­лось в 200 м от больницы, пострадавший не мог самостоятельно туда добраться, слишком велика была потеря крови. И вот на дороге появился автомобиль, в котором был местный врач со своими приятелями. Увидев в луже крови раненого, который пытался при­подняться, они уехали, несмотря на мольбу о помо­щи умирающего человека. А через полчаса, когда около пострадавшего остановилась другая автома­шина, он был уже мертв. По отпечатку протектора первого автомобиля изобличенный в этом преступле­нии врач объяснил свой поступок тем, что он и его приятели спешили... в гости.

В данном случае врач, совершая преступление, хорошо понимал, что если пострадавшего немедленно не доставить в больницу, он погибнет. Врач не сде­лал этого и был справедливо осужден за неоказание помощи.

Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических пра­вил.

 «Основы законодательства Союза ССР и союз­ных республик о здравоохранении» предусматривают значительный комплекс обязательных мер, направлен­ных на ликвидацию и предупреждение загрязнения окружающей среды (водоемов, почвы, атмосферного воздуха), на оздоровление условий труда, быта и отдыха населения, а также на предупреждение болез­ней. Контроль за проведением этих мероприятий осу­ществляется системой государственного санитарного надзора, предписания которого являются обязатель­ными для всех должностных и частных лиц.

При несоблюдении санитарно-гигиенических и про­тивоэпидемических правил органы санитарного надзо­ра имеют право налагать штрафы на должностных и частных лиц, а также привлекать их к судебной ответственности.

Согласно статьи: «Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпиде­мических правил, если оно повлекло или могло повлечь распространение эпидемических и других заразных заболеваний,— наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или штрафом».

Следовательно, судебная ответственность пре­дусмотрена как в случае, когда нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических пра­вил имело своим последствием распространение эпиде­мических и других заразных заболеваний, так и в случае, если в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения.

Санитарно-гигиенические и санитарно-противо-эпидемические правила иногда нарушают должностные лица (например, руководители предприятий, врачи) и другие люди, в том числе больные, их родственники и т. д. Нарушение правил может выражаться в сокры­тии случаев заразных болезней и не сообщении о них в органы здравоохранения, в уклонении больных заразными заболеваниями от обязательных госпита­лизации, санитарной обработки, прививок и пр.

Противозаконные составление и выдача подложных медицинских документов.

Выдача медицинскими работниками различ­ных заведомо ложных медицинских документов рас­сматривается в соответствии с законом как должност­ной подлог, который влечет за собой уголовное: «Должностной подлог, то есть внесение должностным лицом в корыстных целях или из иных личных побуждений в официаль­ные документы заведомо ложных сведений, подделка, подчистка или пометка другим числом, а равно сос­тавление и выдача им заведомо ложных документов или внесение в книги заведомо ложных записей,— наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на тот же срок, или увольнением от должности».

Закон предусматривает под должностным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т. е. желание извлечь из подлога какую-нибудь материальную выго­ду (например, получить взятку), или иные личные соображения  (оказать услугу близким или знакомым и т. д.) независимо от того,удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен подлог.

Незаконное экспериментирование

Незаконное экспериментирование на людях. Естественно, что прогресс медицины невоз­можен без научно-исследовательской работы, состав­ной частью которой является экспериментирование. Выше подчеркивалось, почему советское законодатель­ство так строго регламентирует проведение экспери­ментов на людях. Однако полное запрещение экспе­риментов на человеке невозможно, поскольку оно сделало бы невозможным дальнейший прогресс меди­цины. Вместе с тем законодательство о здравоохра­нении запрещает использование экспериментальных методов диагностики и лечения на людях, которые в этом не нуждаются. Поэтому экспериментирование на больном может осуществляться только в интересах больного, в целях его излечения.

Если в процессе эксперимента на больном пресле­дуются другие цели, когда апробация нового метода является самоцелью автора, даже и желающего полу­чить какие-либо новые научные данные, такие экспери­менты являются незаконными, а ответственность за их проведение зависит от последствий (смерть больного, увечье, длительная болезнь и т. д.).

Нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки наркотических веществ.

 Статья гласит: «Незаконное изгото­вление, приобретение, хранение, перевозка или пере­сылка с целью сбыта, а равно незаконный сбыт нар­котических веществ — наказывается лишением свобо­ды на срок до десяти лет с конфискацией имущества или без таковой.

Те же действия, совершенные повторно или по предварительному сговору группой лиц или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, предус­мотренных статьями насто­ящего  Кодекса,  или особо опасным  рецидивистом,  а равно если предметом этих действий были наркотичес­кие вещества в крупных размерах,— наказывается ли­шением свободы на срок от шести до пятнадцати лет с конфискацией имущества.

Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка наркотических веществ без цели сбыта,— наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до двух лет.

Те же действия, совершенные повторно или лицом, ранее совершившим одно из преступлений, преду­смотренных частями первой и второй настоящей статьи, статьями 224 ', 224 2, 225 и 226 ',— наказывают­ся лишением свободы на срок до пяти лет.

Нарушение установленных правил производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки наркотических веществ,— наказывается лишением свободы на срок до трех лет или испра­вительными работами на срок до двух лет и с лише­нием права заниматься определенной деятельностью или без такового».

Для того чтобы наркотические вещества использо­вались лишь в медицинских и научных целях, введен строгий порядок их производства, хранения, отпуска, учета и перевозок, который предусмотрен специальными инструкциями и правилами. Например, запрещается перевозка этих веществ ручной кладью и багажом в общественных видах транспорта, а также пересылка по почте. В аптеках установлен строгий порядок их хранения, учета и отпуска. Опре­деленный порядок хранения и использования этих веществ соблюдается и в лечебных учреждениях.

Нарушение правил и инструкций приводит иногда к хищениям наркотических веществ с последующей продажей их по спекулятивным ценам или к другому незаконному использованию.

Гражданка К-, фасовщица завода, обвинялась в том, что на протяжении нескольких месяцев она систематически похищала различные медикаменты. Дома у К; при обыске были обнаружены: анальгин — 1 кг 230 г, дикаин — 170 г, новокаин — 50 г, коде­ин — 70 г, анестезин — 170 г, кофеин чистый — 10 г, масло ка­као — 68 г, парафин — 200 г, а также 7 пачек бланков-рецептов (500 шт) со штампом районной больницы.

К. пояснила, что похитила медикаменты (в основном кодеин) для своего мужа, который употреблял кодеин как наркотическое средство.   Рецептурные  бланки   К.   похитила   в   больнице,   где  она ранее работала медицинской сестрой, с целью получения в аптеках кодеина.

На разрешение судебно-медицинской экспертизы были постав­лены следующие вопросы: 1) какие из указанных медикаментов являются наркотическими веществами; 2) какие из них являются сильнодействующими и ядовитыми веществами, но не наркотиками?

В своем заключении экспертная комиссия указала, что из всех перечисленных медикаментов к наркотическим веществам относится кодеин, который часто используется наркоманами. Согласно Государственной Фармакопее СССР анальгин, дикаин, новокаин, анестезин, кофеин являются сильнодействующими лекарственными веществами, из которых дикаин ядовит и относится к списку А, т. е. к веществам, которые в аптеках должны храниться в отдельном запертом шкафу. Остальные относятся к списку Б и должны храниться с предосторожностью, отдельно от прочих медикаментов.

Несоблюдение правил хранения и использования наркотических веществ в лечебных учреждениях мо­жет способствовать их хищению с последующим рас­пространением среди наркоманов.

В целях дальнейшего усиления борьбы с наркома­нией Президиум ВРУ принял Указ «Об усилении борьбы с нарко­манией», который предусматривает серьезную уголов­ную ответственность за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку и пересылку нар­котических веществ, а также за возделывание культур, содержащих такие вещества. Указ обязывает лиц, больных наркоманией, проходить специальное лечение. Согласно статье Указа «Об усилении борьбы с наркоманией» лица, уклоняющиеся от такого лечения, подлежат, по постановлению народного суда, направлению в лечебно-трудовые профилактории для принудительного лечения сроком от 6 мес   до 2 лет.

Следует подчеркнуть, что благодаря строгому порядку производства, хранения, отпуска, учета, пере­возки, пересылки наркотических и других сильнодей­ствующих и ядовитых веществ число острых и хро­нических отравлений ими в нашей стране сведено к минимуму.

ВЫВОД

Жизнь ставит перед нашим здравоохранением но­вые проблемы, актуальность которых определяется ускорением социально-экономического развития стра­ны. Перестройка затрагивает систему высшего и сред­него медицинского образования. В этом процессе не случайно особое внимание уделяется гуманитари­зации образования. Непрерывный рост техничес­кого оснащения медицинских учреждений все больше разъединяет врача и пациента. Технизация медицины оказывает свое воздействие и на психику медицинских работников. Противодействовать этому может и должна гуманитаризация медицинского образования, повы­шение общего культурного уровня медиков, чему до последнего времени не уделялось должного внимания.

Совершенно очевидно, что культура чувств не отде­лима от общей культуры, интеллигентности. Приобще­ние к сокровищам литературы, искусства, умение на лучших образцах и примерах организовать самовоспи­тание и управление своими эмоциями и поступками становятся необходимыми условиями формирования личности медика.

Сложны и многообразны этико-деонтологические аспекты профессиональной деятельности медицинских работников, их тесная связь во многом обусловлена социально-психологическими факторами. Нравствен­ная основа личности, убежденность медика должны реализовываться в активной жизненной позиции, в деятельности, направленной на повышение качества медицинского обеспечения населения.

Хороший медицинский работник делает гораздо меньше ошибок не только потому, что он подготовлен значительно лучше медика посредственного, а и потому, что его никогда не покидает чувство профессиональной ответственности и требовательности к себе. Воспитывать в себе эти качества необходимо постоянно, на протяжении всей своей творческой жизни, начиная со студенческой скамьи.

Дело чести медицинских работников, и прежде всего врачей, своим личным примером стать олицетворением этого процесса. В этом заключается одно из важнейших условий восстановления нашего пошатнувшегося престижа.

ЛИТЕРАТУРА

1.           А. А. Грандо,  С. А. Грандо. Врачебная этика:(Пособие). – К.:РИА «Триумф», 1994 – 256 с.:ил.

2.           О. С. Белорусов, Н.П. Бочков, А. А. Бунятян. Деонтология в медецине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология. АМН СССР. – М.: Медицина, 1988 – 352 с.

3.           М. Н. Лиганов. Медицинская ответственность. – К.:»Освіта», 2001 – 45с.

Страницы: 1, 2, 3