Прежде чем определить медицинские услуги как объект правового обеспечения в сфере охраны здоровья, следует  выявить общие и правовые характеристики услуги.

Услуги представляют собой  полезную деятельность, удовлетворяющую потребности в них нуждающихся. К услугам прибегают по разным поводам, но всегда в расчете на получение какой - то пользы, извлечение некоей выгоды. Словарное определение называет услугу действием, приносящим пользу, помощь другому[11], тем самым придавая значение двум взаимосвязанным составляющим: цели, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия)[12]. Услугу составляют целесообразные действия. Эти действия, будучи сообразными цели, осуществляются в необходимом и достаточном объеме. Пороки содержания и объема предпринимаемых для исполнения услуги действий отдаляют или делают невозможным достижение цели, ради которой получатель прибегнул к этой услуги. К услугам относят виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, т.е. главным критерием отнесения той или иной деятельности к числу услуг служит неосязаемый, невидимый характер производимого в данной сфере продукта[13]. Автор «Капитала» определил услугу «как ту особую потребительную стоимость, которую доставляет… труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительная стоимость этого труда получила здесь специфическое название «услуги », потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности…»[14]. 

Экономическая полезность делает услугу предметом купли-продажи, наряду с товарами и работами. Услуга является продуктом, производимым с целью обмена на деньги, т.е. услуга обладает меновой стоимостью[15].

В экономическом обороте предоставление услуг является деятельностью по производству и реализации этого продукта.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности. 

В п. 2 той же статьи приведен примерный перечень видов услуг: «связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных…». В соответствии с вышеуказанным определением следует различать  две группы услуг:  услуги сугубо интеллектуальных действий и услуги действий физических. Например, действия, которые необходимо совершить травматологу при оказании  медицинской услуги, не похоже на те, которые осуществляет консультант.   

Обращают на себя внимание два обстоятельства: эти действия (деятель­ность), даже физические, не названы законодателем работой; ни одна нор­ма ГК РФ не сочетает правовую категорию услуги с понятием «результат».

Для того, кто оказывает услугу, составляющее ее действие представляет собой работу, а тот, кому она оказывается, получает нечто отличное от ре­зультата работы - «непередаваемое, неразрывно связанное с деятельностью благо»[16] с «потреблением полезного эффекта в процессе оказания услуги»[17]. Результат работы, кроме как своим происхождением, ничем не связан с ее процессом и может свободно менять обладателя; в результате получения услуги получается некое благо, неотделимое от процесса его создания и потребляемое только его приобретателем. Работа заключается в изготовле­нии или переработке (обработке) вещи с передачей результата работы (т.е. изготовленного изделия) заказчику (п. 1 ст. 703 ГК РФ). Результат работы может «во-первых, существовать отдельно от исполнителя работы, а во-вторых, может быть гарантирован исполнителем...»[18]. Для услуги характер­но «отсутствие в овеществленной форме результата выполненной рабо­ты»[19]. «Здесь речь идет о нематериальных услугах, результат которых хотя и имеет товарную форму, но не существует отдельно от исполнителя, а са­ма услуга, по сути, потребляется заказчиком одновременно с ее оказанием исполнителем. Такое положение исключает возможность возникновения для заказчика (услугополучателя) каких - либо вещных прав на результат услуги...»[20]

Оказание услуги не предполагает ни создание вещи, ни ее последующей передачи получателю. Если не представляется возможным основываться на осязаемом резуль­тате услуги, следует воспользоваться критерием ее эффекта, достижимого в границах возможной эффективности действий составляющих содержание услуги.

Услуга должна повлечь наступление такого полезного эффекта, кото­рый в существующих пределах эффективности услуги достижим в обыч­ных условиях, т.е. когда фактически достигнутый полезный эффект услуги доступен предвидению в заранее известном ряду прочих возможных эф­фектов.

Обычными являются типичные, штатные условия оказания услуг соот­ветствующего вида. Обычные условия несовместимы с экстремальной об­становкой. Обстоятельства, присущие обычным условиям, воспроизводятся с незначительными отклонениями каждый раз при оказании услуг конкрет­ного вида. В случае существенного отклонения в обстоятельствах оказания услуг обычные условия нарушаются. Эти отклонения могут быть случай­ными, повторяющимися и устойчивыми. Изменения обстоятельств по неза­висящим от исполнителя услуги причинам требуют прекращения произ­водства услуг - не отдельной из них, а всех - на период действия этих об­стоятельств впредь до восстановления обычных условий. Отклонение от обычных условий по вине исполнителя услуги предполагает его ответст­венность, если влияет на эффективность услуги и/или отразилась на факти­чески достигнутом ее эффекте у конкретного получателя[21].

Таким образом, услуга не имеет конечного итога. Юриди­ческим итогом услуги является момент окончания составляющих ее дейст­вий. Фактический итог связан с моментом проявления полезного эффекта предпринятых действий.

Степень полезности достигнутого эффекта зависит не от совершенных действий, если соблюдена технология их осуществления, а от доступности получения более выраженного или другого эффекта с помощью этих дей­ствий. Нельзя получить эффект, который недостижим при совершении конкретных действий.

Своим содержанием услуга имеет действия - действия, направленные на удовлетворение субъективной потребности ее получателя. При этом сами действия носят объективный характер. Они наполнены определенным содержанием и выполняются в сообразном цели услуги объеме. Субъек­тивная потребность получателя услуги удовлетворяется в той мере, в какой поставленную цель могут достичь соответствующего содержания действия, осуществляемые в необходимом объеме.

Содержание таких действий определяет вид услуги, а их объем - стои­мость (цену) услуги. Объем составляющих услугу действий - категория, корреспондирующая категории оплаты услуги. Совершение действий меньшего объема предполагает соразмерно меньшую величину платы за услугу.

Однако услуга обладает признаками завершенности составляющих ее действий. Не является услугой совокупность действий, оконченных до мо­мента, продолжение действий после которого не влияет на характер и ве­личину полезного эффекта. До определенного момента такие действия це­лесообразны, после - бесполезны. В этом смысле услуга обладает призна­ком необходимой достаточности составляющих ее действий, имеющих са­мостоятельное значение лишь в исчерпывающей их совокупности, целост­ности.

С другой стороны, продолжение целесообразных действий после завер­шения услуги может иметь место. Их целесообразность определяется дру­гим вектором приложения тех же действий либо другими действиями. На­пример, эпиляция на нижней конечности завершена, производится на верх­ней. Или: стрижка закончена, производится бритье. Та же или другая услу­га в этом случае отграничена от первой. Последовательные (одинаковые) или параллельные (разные) услуги могут оказываться на протяжении опре­деленного периода времени (месяц, год, несколько лет или десятилетий) в этом заключается обслуживание. Обслуживание - это совокупность услуг, но не единая (поэтапно длящаяся либо единовременно многокомпо­нентная) услуга. Услуга в процессе обслуживания - порционно-дискретный его элемент, обладающий признаками завершенности и отграниченный от смежных элементов.

Принципиальное значение в этой связи имеет момент, который опреде­ляет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги. 

Момент завершения услуги не тождественна моменту наступления полез­ного эффекта. Последний являет собой фактический итог услуги. Если полезный эффект услуги при корректном ее исполнении не наступил в силу отсутствия необходимых или наличия препятствующих факторов, то фак­тический итог отсутствует при наличии юридического итога.

Если же ненаступление полезного эффекта услуги обусловили пороки содержания и объема предпринятых для ее исполнения действий, то отсут­ствует и фактический, и юридический итог услуги.

Оба момента могут отстоять во времени, порой значительно. Поэтому отсутствием фактического итога услуги является не наступление ее полез­ного эффекта по прошествии такого времени, по истечении которого он уже заведомо не наступит.

Поэтому необходимо для понимания услуги в качестве объекта обращения, т.е. того, что обладает стоимостным выражением. Услуга пред­ставляет такую целостную совокупность дозированных целесообразных) действий, которая подлежит оплате.

Услуга является предметом оплаты. Оплачивается стоимость состав­ляющих услугу действий - действий такого объема и содержания, которые необходимы и достаточны, чтобы признать услугу завершенной, т.е. озна­чающих достижение юридического итога. Если оплате подлежит достиже­ние фактического итога, - это не услуга, а работа.

Если составляющие услугу действия одинаковые по содержанию, но могут выполняться в разных объемах, то каждый из них подлежит оплате в соответствующем размере. Не могут оплачиваться одинаково разные по объему совершаемых действий услуги.

Соответственно, последовательные или параллельные услуги, оказы­ваемые в процессе обслуживания, имеют каждая самостоятельное значе­ние, обладают свойственными каждой из них объемом и содержанием со­ставляющих их действий, а потому - разной стоимостью, даже если опла­чиваются совокупно.

Одной из особенностей отношений, вытекающих из оказания медицин­ской помощи, является то, что они устанавливаются медицинской органи­зацией с потребителями, т.е. с гражданами, имеющими намерение заказать или приобрести либо заказывающими, приобретающими или использую­щими товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли. На эти отношения в полной мере распространяется действие Закона РФ «О защите прав потребителей». В преамбуле, которого закреплены положения о том, что указанный Закон регулирует отношения, воз­никающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, про­давцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), уста­навливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни и здоровья потребителей, полу­чение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (ис­полнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Существенно, что под действие упомянутого Закона подпадают отно­шения с потребителем вообще, безотносительно того, кто производит оплату за услугу - сам потребитель или третье лицо в его пользу (плательщик по закону или по сделке).

Отличной от других разновидностей отношений с потребителями осо­бенностью отношений, вытекающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан, т.е. обре­менены целевым назначением.

Такая цель всегда обладает общественной полезностью, если представ­ляет объективную пользу для отдельного лица, т.е. индивидуально полезна для его личного здоровья, а потому полезна для здоровья общественного.

Законодатель в ст. 150 ГК РФ называет здоровье в ряду объектов гражданских прав в виде за­щищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом.

Здоровье есть первостепенное неотчуждаемое благо каждого, принад­лежащее ему от рождения.

Здоровье каждого есть объект защиты законом - каждый имеет право на физическую неприкосновенность.

Здоровье каждого в качестве принадлежащего ему блага защищается за­коном как право, но не как обязанность - защищается как данность. Каким здоровьем гражданин обладает, такое и подлежит защите законом.

Здоровье каждого защищается законом против неопределенного круга лиц - никто не вправе посягать на физическую неприкосновенность лица.

Следовательно, возникает вопрос, в каких пределах правомерна охрана здоровья гражданина. В этой связи следует иметь в виду, что охрана здоро­вья столь же подвержена наступлению правовой ответственности, как и любое посягательство на защищаемое законом здоровье граждан. Если причинителем вреда, охраняемым законом интересам и защищаемым зако­ном благам, является лицо, осуществляющее деятельность в сфере охраны здоровья, оно не имеет иммунитета против правовой ответственности.

Под защитой закона находится не деятельность в отношении здоровья, а само здоровье как названная законом правовая категория.

В сфере охраны здоровья реализуются отношения по поводу здоровья граждан. Здоровье же остается в принадлежности его обладателя.

По поводу здоровья обращаются товары, работы, услуги и иные не изъ­ятые из оборота объекты гражданских прав. Само здоровье в обращении не находится.

По поводу здоровья его обладатель вступает в договорные отношения с отдельными лицами или кругом лиц. У этих лиц возникают договорные и/или внедоговорные (из причинения вреда) обязательства перед обладате­лем здоровья.

Возможность причинения вреда порождает другую особенность отно­шений, вытекающих из оказания медицинской помощи. В отличие от про­чих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и риски физические.

Медицинское воздействие обычно неосуществимо без соответствующе­го доступа к патологическому очагу и/или сопровождается побочными эф­фектами. И то и другое является травматизацией, дополнительной к пато­логической, т.е. к той, которая сама по себе вредоносна для здоровья паци­ента, чем и обусловливает необходимость медицинского воздействия.

Кроме того, медицинское воздействие может не соответствовать тяже­сти патологического процесса и объему поражения. В этом случае оно либо недостаточно, и тогда вред здоровью усугубляется прогрессированием патологии, либо избыточно, и тогда вред здоровью от медицинского воздей­ствия больше, чем от самой болезни.

Отсюда возникает проблема правомерности причинения повреждений, сопутствующих оказанию медицинской помощи. Вред здоровью пациента при оказании медицинской помощи может быть причинен как правомер­ными, так и неправомерными действиями.

Следующей особенностью отношений, вытекающих из оказания меди­цинской помощи, является то, что практическая медицина не является дея­тельностью, основанной на точной науке - такой как математика, физика, химия и т.д., даже если широко использует их достижения.

При диагностике, лечении, профилактике, реабилитации всегда нахо­дится место неполному знанию о течении нормальных (физиологических) и болезнетворных (патологических) процессах. И те, и другие процессы про­текают многовариантными путями, не все из которых познаны; да и какой из этих путей имеет место в конкретном случае достоверно знать не дано.

В значительной мере по этой причине медицина опирается на статисти­ку, однако никто из пациентов не является среднестатистической единицей. Организм каждого из них обладает всей полнотой возможных вариантов течения физиологических и патологических процессов.

По той же причине в медицинской практике используются наиболее вы­веренные из существующих способов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Но эффективные в отношении наиболее вероятных, часто встречающихся вариантов течения физиологических или патологических процессов, эти способы зачастую не способны уловить отклонения в тече­нии этих процессов, а тем более иной путь их течения.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14