Республика Беларусь                Гродненская область

В Свислочский районный отдел по труду и социальной защите

Заявление о назначении (перерасчете) пенсии

Гр. Иванов Иван Иванович

Адрес  г. Свислочь ул. Ленина д. 10 кв. 10

Тел. 3-33-33

Паспорт

Серия

КН

Дата выдачи

07.04.2000г.

Номер

0256863

25.11.1947г.

Кем выдан

Свислочским РОВД

Прошу назначить (пересчитать) мне пенсию

Вид пенсии

По инвалидности

Число иждивенцев

-

Пенсия по другому основанию или от другого ведомства

Не назначалась

В настоящее время работаю

Работаю

 4 августа 2006г.                             Подпись заявителя    Иванов

Документы зарегистрировал специалист отдела (управления): _____________

Расписка-уведомление

Заявление, представление и др. документы гр. __________________________

№________    Принял: Дата_________ Подпись специалиста______________

Недостающие для назначения пенсии документы

Последний документ

представлен (дата)

Наименование

Представить до (дата)

Подпись специалиста

__________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством лицо,

имеющее одновременно право на различные государственные пенсии,

может получать одну пенсию по его выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему пенсию, об обстоятельствах, влекущих изменение

размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Расписка-уведомление

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством лицо,

имеющее одновременно право на различные государственные пенсии,

может получать одну пенсию по его выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему пенсию, об обстоятельствах, влекущих изменение

размера пенсии или прекращение ее выплаты.

2004

Подпись заявителя

Дата

Иванов

Перечень представленных документов

Возвращено заявителю

1. Трудовая книжка

1

шт.

2. Заявление

1

шт.

3. Справка о заработке

2

шт.

4. Документы о трудовом стаже

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Дополнительно представлены:

Подпись специалиста

Дата представления

и подпись заявителя

1.

2.

3.

4.

5.

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление, представление и др. документы гр. __________________________

№ ________ Принял: Дата_________ Подпись специалиста _______________

Недостающие для назначения пенсии документы

Последний документ

представлен (дата)

Наименование

Представить до (дата)

Подпись специалиста

__________________

В Свислочский районный отдел по труду и социальной защите

Представление.

№ 57                                                                                           12 августа 2004г.

Наниматель: Производственное унитарное предприятие «Свислочский завод

железобетонных изделий»   231960 Гродненская область г. Свислочь

ул. Кирова д.4 тел. 3-32-35

представляет к назначению пенсии по инвалидности

Иванова Ивана Ивановича

25 ноября 1947 года рождения

Члены семьи, находившиеся на иждивении:

Ф.И.О.

Родственные отношения

Дата рождения

Стаж работы

1.                    По трудовой книжке

Дата заполнения трудовой книжки 20 апреля 1969 года

№

п/п

Дата

Сведения о приеме на работу,

перемещениях по работе и увольнениях

(с указанием причин)

На основан.

чего внесена

запись

год

мес.

чис-ло

Свислочский завод ЖБИ

1

1969

04

19

Зачислен фрезеровщиком

2-го разряда

Расп. № 56 от 19.04.1969

2

1971

03

26

Уволен по собств. желанию

Расп. № 63 от 26.03.1971

Нач. ОК  Печать Подпись

Свислочский завод ЖБИ

3

1971

04

16

Принят фрезеровщиком

2-го разр. в инструмент. цех

Пр. № 29 от 16.04.1971

4

1971

10

07

Уволен по собств. желанию

Пр. № 70 от 07.10.1971

Нач. ОК  Печать Подпись

Свислочский завод ЖБИ

5

1971

11

05

Зачислен фрезеровщиком

2-го разряда

Расп. № 80 от 05.11.1971

6

1981

10

08

Назначен мастером

цеха № 5

Пр. № 85 от 08.10.1981

7

2004

08

12

Работает по настоящее время