Необходимо также отметить, что резко положительные ре­зультаты реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакции специфического повреждения базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с растворами производст­венных аллергенов (солями хрома, кобальта, пенициллином и др.) отмечаются преимущественно у больных профессиональ­ной экземой и токсидермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дерматитом наблюдаются по­ложительные и слабо положительные результаты указанных инвитровых тестов, что имеет в совокупности с клиническими данными дифференциально-диагностическое значение в оценке тяжести поражений кожи.

В последние годы показана возможность выявления повы­шенной чувствительности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинего тетразолия с использованием про­мышленных аллергенов - стимулированный НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов. Чувствитель­ность цитохимического метода, выявляющего интенсификацию окислительного метаболизма в сенсибилизированных лейкоци­тах при контакте с аллергеном, определяет его информатив­ность в специфической диагностике профаллергодерматозов.

Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, опре­деляемое величиной реакции кожи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Величина рН по­верхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9; локтей, тыльной поверхности кистей. Изменение этих показателей и замедление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при уменьшении поступления на по­верхность кожи молочной кислоты с потом и. жирных кислот, особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства и рассматривается как один из факторов, способствующих разви­тию профессиональных заболеваний кожи.

Для определения рН кожи наиболее применимы капельно-колориметрический метод с капельным нанесением индикаторов, колориметрический с помощью индикаторной бумаги и электро­метрический на электронных рН-метрах со стеклянными и кало­мельными электродами. Для исследования липидов поверхности кожи и функции сальных желез применяют количественные (ко­лориметрический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильтровальной бумаги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торзионных и аналитических весах) и качест­венный, заключающийся в определении холестерина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на поверхности кожи больного профессиональным заболеванием кожи.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

При профессиональном аллерги­ческом дерматите значительно изменяется реактивность орга­низма и развивается повышенная чувствительность к производ­ственным аллергенам (чаще моновалентная сенсибилизация) за­медленного типа. Воспалительные проявления на коже развива­ются спустя определенный промежуток времени (скрытый период) в основном после повторного контакта с производствен­ными химическими или другими аллергенами. Необходимо от­метить, что, несмотря на одинаковые условия труда и воздейст­вие одного и того же производственного раздражителя или аллергена, профессиональный аллергический дерматит развивает­ся не у всех работающих, а только у отдельных рабочих, что можно объяснить изменениями у них реактивности организма приобретенного или генетического характера.

Среди множества химических соединений, которые в произ­водственных условиях вызывают аллергический дерматит, зна­чительное место занимают соединения металлов. Такие метал­лы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ванадий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими свойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллергенной активностью обладают и различные хи­мические смеси из-за присутствия в них металлов. При совмест­ном воздействии металлов-аллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проявляющееся в разви­тии различных механизмов иммунного ответа к каждому метал­лу. Так, в частности, у больных так называемой цементной эк­земой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Современ­ные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усили­вают его аллергенные свойства, усложняя механизм сенсибили­зирующего действия металлов.

Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущих мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраженные сенсибилизирующие свойст­ва наблюдаются у шестивалентного хрома (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному хрому, который восстанавливается в живом организме до шестивалент­ного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого применения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хро­мом, характерна быстрая трансформация начальных форм дер­матита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев первоначально развившийся эпидермит является прояв­лением первично раздражающего действия хрома, что значи­тельно ускоряет развитие сенсибилизации. При воздействии хи­мического соединения, в котором присутствуют наряду с хро­мом другие металлы-сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его по­тенцирование аллергенных свойств других металлов, например молибдена. Наиболее информативным и доступным методом выявления сенсибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25-0,5 % раствор солей шестивалентного хрома в 60° спирте) и компрессная (0,1-0,25 % водный раствор).

В последнее время отмечается увеличение числа профессио­нальных аллергодерматозов от воздействия никеля и его соеди­нений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией ни­келем, которая возникает при контакте с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях (сти­ральные порошки, никелированные предметы домашнего оби­хода). Важной особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дальнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от внешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается сильный зуд кожи - "никелевая чесотка". При постановке ка­пельной методики в основном используют 10 % спиртовой рас­твор (спирт 60°) хлорида или нитрата никеля. При компрессной методике рекомендуется применение 5 % водных растворов.

Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто вызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значительной аллергенной активностью. Сен­сибилизация к кобальту часто сопровождается развитием пере­крестной гиперчувствительности к хрому, никелю. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специфич­ностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, которая может быть идентична для аллергенов, близких по фи­зико-химическим свойствам. Необходимо помнить, что сенсиби­лизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (от окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных из­делий, при применении витамина В12). При выявлении сенсибили­зации к кобальту при постановке капельных и компрессных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде).

Помимо описанных широко применяющихся металлов-сенси­билизаторов, в литературе имеется достаточно большое количе­ство сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достаточно большого контингента рабо­чих отмечается значительный период скрытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической кар­тины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что за­трудняет диагностику.

Отдельную группу металлов составляют платина и платинои­ды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее дей­ствие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания.

К числу также наиболее известных профессиональных ал­лергенов относятся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформ альдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие ле­карственные препараты, антибиотики и другие вещества.

Аллергический дерматит вначале проявляется эритемой, иногда отеком, а также папулезными и везикулезными высыпа­ниями, которые в части случаев могут группироваться, но в дальнейшем по мере нарастания явлений аллергии в очагах дер­матита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, последние при присоединении вторичной инфекции становятся серозно-гнойными или гнойными. Больные предъявляют жалобы на жар, жжение, зуд в очагах поражения.

Гистологические изменения при профессиональном аллерги­ческом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образо­ванием везикул, тогда как в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация.

Если действие этиологического фактора прекращается (изме­нение технологии, уход в отпуск и др.), то воспалительные яв­ления у больных профессиональным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелуше­ние и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствует.

С диагностической точки зрения значительный интерес пред­ставляет анализ динамики развития патологического процесса у больных профессиональным аллергическим дерматитом, про­должающих работать в тех же условиях: под влиянием повторя­ющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему.

Дифференциальная диагностика аллергического дерматита прово­дится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для этого необходимо основываться на изучении производственного анам­неза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстро­го течения дерматита, отсутствие обострений и рецидивов при прекращении контакта с раздражителем. Кожные тесты с про­изводственным веществом, вызвавшим аллергический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовыми аллергенами) - отрицательные. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, не­обходимо учитывать то, что клиническая картина последнего характеризуется появлением воспалительных. очагов в месте воздействия раздражителя и не выявляется сенсибилизацией к производственным веществам. Токсикодермия отличается от клинических проявлений аллергического профессионального дерматита, характеризуясь развитием полиморфных, в том числе уртикарных, высыпаний практически на любом участке кожного покрова.

ЛЕЧЕНИЕ больных аллергическим дерматитом начинают с выявления и устранения причины, вызвавшей развитие профессионального аллергичес­кого дерматита. Наряду с наружной противовоспалительной те­рапией (примочки, взбалтываемые смеси, мази "Флогосам", "Фторокорт" и др.) проводят гипосенсибилизирующее и антигистаминное лечение: внутривенно через день вводят по 5 мл 40 % раствора натрия тиосульфата; внутрь - супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день; в слу­чае выраженных воспалительных явлений наружно применяют кортикостероидные кремы. Назначают седативные средства — препараты брома, валерианы, пустырника.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больным професси­ональным аллергическим дерматитом необходим постоянный перевод на работу вне контакта с промышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими сенсибилизи­рующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматолога с обязатель­ным обследованием через 1 год.

Профессиональная токсикодермия (токсидермия)

В отли­чие от профессионального аллергического дерматита является результатом как сенсибилизирующего, так и токсического дей­ствия химических веществ, попадающих в организм ингаляци­онным и реже трансдермальным (при непосредственном контак­те с кожей), подкожным или другими путями. Нередко причи­ной профессиональной токсикодермии является производствен­ный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препарата­ми, барбитуратами, хинином, солями йода, брома, риванолом, новокаином и др.

Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии резко выраженной чувствительности немедленно-замедленного или замедленного типа, поэтому характерной осо­бенностью клинического течения профессиональной токсико­дермии является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с изменением общего состояния, развивающаяся в ко­роткие сроки после поступления аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительные изменения срав­нительно быстро разрешаются.

В диагностическом отношении определенный интерес пред­ставляет тот факт, что нерезко выраженные воспалительные яв­ления развиваются при вдыхании паров, пребывании в помеще­нии, где работают с антибиотиками, медикаментами, т.е. в ре­зультате воздействия минимальных количеств химических ве­ществ. Эти особенности реактивности организма больных про­фессиональной токсикодермией необходимо учитывать при по­становке диагностических аллергологических кожных проб. Не­редко при аллергологическом обследовании этим методом отме­чаются выраженные положительные ответные реакции, в том числе протекающие по немедленно-замедленному типу. Учиты­вая возможность обострения, появления выраженных аллерги­ческих реакций в виде отека Квинке, таким больным рекомен­дуется проведение с диагностической целью инвитровых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануляции Шелли с антибиотиками, РСАЛ).

Клиника профессиональной токсикодермии характери­зуется развитием полиморфных высыпаний на любых участках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых вы­сыпаний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Течение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденция к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию.

Гистологические изменения при профессиональной токсико­дермии характеризуются развитием различной интенсивности воспалительных явлений в собственно коже, появлением акантоэа, спонгиоза, слабо выраженного гиперкератоза и нарушений образования пигмента. Наряду с указанными изменениями у отдельных больных, особенно при тяжелом течении профессио­нальной токсикодермии, отмечаются изменения типа геморраги­ческой пурпуры, страдает общее состояние.

При профессиональной токсикодермии, несмотря на поли­морфизм и пестроту клинической картины, выявляются харак­терные особенности, позволяющие предполагать наличие по­вышенной чувствительности к конкретному профессионально­му фактору. К таким клиническим проявлениям, например, относится сульфаниламидная эритема, которая характеризует­ся появлением на коже и слизистых оболочках немногочислен­ных, имеющих округлые очертания красновато-бурых со сла­бым сиреневым оттенком пятен. Периферическая зона этих элементов может быть несколько отечной и иметь более яркую окраску. После обратного развития пятен остается интенсивная пиг­ментация. Важное диагностическое значение имеет контакт с сульфаниламидными препаратами. Жалобы больных сводятся к зуду, жжению в очагах поражения, они могут быть минималь­ными или отсутствовать.

Необходимо отметить некоторые особенности профессио­нальной токсикодермии, обусловленной пенициллином; эритематозные высыпания на кистях отличаются выраженной тенден­цией к диссеминации на кожные покровы лица, туловища, с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Пенициллиновой токсикодермии свойственны глубокие сдвиги реактивнос­ти: продолжение контакта с пенициллином (его аэрозолем) может привести к усилению явлений сенсибилизации и ослож­ниться развитием анафилактоидных явлений.

Таким образом, в сложном симптомокомплексе профессио­нальной токсикодермии наряду с аллергическими реакциями, свойственными замедленному типу, определенную роль играют изменения, характерные для аллергических реакций немедлен­ного типа, и токсический компонент.

Диагностика. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональная токси­кодермия в отличие от профессионального аллергического дер­матита характеризуется более резко выраженными изменениями общего состояния, развитием полиморфных высыпаний не толь­ко на кистях, лице или других подвергающихся воздействию производственных сенсибилизаторов участках кожи, но практи­чески и на любом участке кожного покрова. У больных профес­сиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарст­венными препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клинической картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диагностики.

Страницы: 1, 2, 3, 4