Профессиональные заболевания кожи

Лекция:

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ

Определение

Профдерматозы - заболевания кожи, в возникновении которых основную роль играют вредности, связанные с условиями труда на производстве.

Актуальность проблемы

Развитие промышленности, производство новых химических ве­ществ и соединений, химизация сельского хозяйства, строитель­ство предприятий микробиологической промышленности и но­вых промышленных комплексов в различных районах страны сопровождаются все большим числом рабочих, контактирую­щих с неблагоприятными производственными факторами, вы­зывающими развитие профессиональных заболеваний кожи. В значительной степени этому способствует пока еще широкое применение в промышленности и сельском хозяйстве устарев­шего оборудования и несовершенных технологий, недостаточ­ное использование защитных средств.

Профессиональные заболевания кожи в большинстве случа­ев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или комплексом вредных производственных факторов. Причиной возникновения большинства профессиональных дерматозов (более 92 %) являются химические соединения, и лишь немногим более 7 % случаев приходится на долю физичес­ких и инфекционных факторов. Аллергодерматозы составляют наибольшую группу  в профдерматозах химической природы.

Удельный вес профессиональных заболеваний кожи среди всех дерматозов невысок, однако в структуре профессиональной заболеваемости профессио­нальные дерматозы занимают VI место. Они встречаются у работающих почти во всех отраслях народного хозяйства. Однако наиболее часто наблюдаются в строительной индустрии, на производствах химической, металлообрабатывающей, машинострои­тельной, деревообрабатывающей и других отраслях. За послед­ние годы значительно выросло количество профессиональных за­болеваний кожи у работников сельского хозяйства, что, по всей вероятности, связано со значительной его химизацией.

Этиология профессиональных заболева­ний кожи и классификация химических веществ по их действию на кожу

К многообразным факторам вызывающим профессиональные заболевания кожи в условиях современной промышленности и сельского хо­зяйства относятся:

1.                              Химические факторы

1.1. оказывающие преимущественно раз­дражающее действие

- облигатные раздражители, вызывающие ожоги и изъязвления кожи (концентрированные неор­ганические кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых метал­лов, вещества кожно-нарывного действия),

-  факультативные раздражители, вызывающие: а) контактные дерма­титы (слабо концентрированные растворы кислот, щелочей, ор­ганические кислоты, большинство органических растворителей и др.); б) поражение фолликулярного аппарата (смазочные масла, деготь, пек, хлорированные нафталины и др.); в) токсичес­кую меланодермию (нафтеновые углеводороды); г) ограничен­ные гиперкератоэы и эпителиому (бензантрен, бенз-а-пирен, фенантрен и др.).

1.2. обладающие фотостимулирующими и фотосенсибилизирующими свойствами фотодерматиты (пек, гудрон, асфальт, толь, лекарствен­ные препараты фенотиазинового ряда, сульфаниламиды и др.);

1.3. вещества-сенсибили­заторы аллергического дерматита, токсикодермии и экземы при кон­тактном и неконтактном (пероральном, ингаляционном) введе­нии аллергена.

2. Физические факторы (высокая и низкая влажность и температура воздуха; солнечное, ионизирующее, инфракрасное излучение, электричество);

3.  Ме­ханические факторы (трение, давление, ушибы, уколы, порезы и др.);

4.  Инфекционные и паразитарные факторы (грибки, бактерии, вирусы, паразиты).

Развитию и прогрессированию заболевания способствуют следующие изменения в организме:

1) нарушения обмена веществ

            2) психогенные и органические нарушения ЦНС

            3) нарушения иммунитета

            4) наследственные и врожденные дефекты

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

В структуре профессиональной патологии кожи аллергические заболевания составляют значительную часть, около 86 %.

В развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи важное значение придается образованию комплексных соединений промышленных веществ с белками кожи. Известно, что многие химические вещества являются гаптенами и только после присоединения к белку образуют полный антиген. Про­стые химические вещества при взаимодействии их с тканями кожи могут приобретать свойства сложных по структуре антигенных комплексов и по аналогии с истинными антигенами, представляющими сложные азотистые соединения с большими молекулами, вызывать образование специфических антител.

В настоящее время изучено значительное количество хими­ческих веществ, обладающих аллергенными свойствами: соли хрома, никеля, кобальта, парафенилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекарственные пре­параты, различные антибиотики и др. Путь введения промыш­ленного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В разви­тии профессионального аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет контактный (трансдермальный) путь проникновения химических и других аллергенов - чаще всего через кожу тыльной поверхности кистей. Наряду с кон­тактным имеют значение ингаляционный, пероральный и парен­теральный пути поступления промышленного аллергена (токсикодермия, крапивница).

Патогенез профессиональных аллергодерматозов

В патогенезе аллергических реакций боль­шую роль играет антигенная характеристика промышленных химических веществ, которая зависит от физико-химических характеристик (величины ионного радиуса, энергии электрон­ных оболочек, свободно-радикальных процессов), определяю­щих способность к соединению с белками кожи.

Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоци­тах или детерминантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антите­лом. Низкомолекулярные и ряд других химических веществ в результате трансдермальной абсорбции проникают в эпидермис и собственно кожу, соединяются с белками, формируя депо ал­лергена. В последующем при повторных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается, аллерген захватывают отростчатые клетки Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в эпидермисе Т-лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции повышенной чувствитель­ности замедленного типа.

Активация Т-лимфоцитов после по­вторного контакта с профессиональным аллергеном сопровож­дается пролиферацией лимфоидных клеток, выделением медиа­торов - фактора ингибиции миграции (МИФ), фактора пере­носа, лимфотоксина, фактора подавления пролиферации, клонального ингибиторного фактора и др. В этом процессе прини­мают участие также иммунорегуляторные субпопуляции Т-лим­фоцитов, Т-супрессоры и Т-хелперы. В механизме патогенеза контактных аллергодерматозов наряду с Т-клеточным играет роль В-клеточный иммунитет, простагландины, а также генети­ческие факторы. Токсичные вещества действуют путем ингиби­ции ферментов, нарушая клеточную организацию на уровне мо­лекулярных механизмов. Участие клеточных элементов в реализации аллергических реакций сопровождается функциональ­ными и качественными изменениями. Антигенная стимуляция в макрофагах, клетках Лангерганса, нейтрофилах, лимфоцитах, тканевых базофилах вызывает перестройку клеточных органелл, их ферментативной активности, функции лизосомальных гидролаз и протеиназ, направленных на катаболизм антигена. Лимфокины-медиаторы повышенной чувствительности замедленного типа, как и другие, физиологически активные вещества, действуют на клетки через внутриклеточный циклический аденозин-3-монофосфат (ЦАМФ). Например, увеличение его со­держания и активация аденилатциклазы в лимфоцитах умень­шает освобождение лизосомальных ферментов из них и снижает цитотоксическую активность Т-лимфоцитов. Изменения кислой фосфатазы в фагоцитирующих клетках связывается со стимуля­цией процессов фагоцитоза антигена, что сопровождается также ускорением гликогенолиза, образованием молочной кислоты, активацией лизосом, усилением цитотоксичности клеток-эффек­торов, осуществляющих лизис поврежденных клеток кожи.

Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного или немедленного) зависит от свойства антигена (гаптена), путей проникновения его в кожу и ряда других фак­торов. В случае проникновения антигена в кожу контактным (трансдермальным) путем, который наиболее распространен при работе с вредными веществами, обычно развивается аллер­гическая реакция замедленного типа; в случае же проникнове­ния через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ха­рактерно возникновение аллергической реакции немедленного типа.

Важную роль в развитии профессиональных аллергических заболеваний кожи играют нейрогуморальные нарушения, изме­нения реактивности организма. К числу факторов, предраспо­лагающих к развитию аллергодерматозов, относится микробная сенсибилизация, возникающая при пиодермиях и особенно ми­козах (чаще микозах стоп).

Диагностика  аллергодерматозов

Основным принципом клинической диа­гностики профессиональных заболеваний кожи является ком­плексный анализ клинических и анамнестических данных с уче­том профессионального маршрута больного, оценкой особеннос­тей течения дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у других рабочих данного предприятия и результатов функциональных исследований.

Для подтверждения профессионального характера заболева­ния необходима подробная санитарно-гигиеническая характе­ристика условий труда больного. Важное значение придается непосредственному выезду врача-дерматолога на производство с целью изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Про­фессиональная природа заболевания выявляется наиболее от­четливо при возникновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же профессии или у представителей различных профессий, подвергающихся воздействию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диагноза профессионального дерматоза облегчает выявление профессио­нальных стигм (признаков, примет).

В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и функциональных методов, позволяющих вы­явить этиологию и особенности патогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозов применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитровые и цитохимические методы исследования.

Капельный метод аллергологических кожных тестов доста­точно чувствителен, несложен в техническом отношении и по­этому широко применяется в профессиональной дерматологии.

Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуе­мых веществ различных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, аминазина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на непораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным карандашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развиваются эритема, отек, папулы или ве­зикулы. При высокой чувствительности развиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистрируют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные ре­зультаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакция на месте нанесения проб может сохраняться в тече­ние длительного времени. С целью установления специфичности действия исследуемого вещества аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль).

Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные тесты в отличие от компрессных, скарификационных и внутри-кожных в определенной степени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с кожей. При отрицатель­ных результатах капельных кожных проб рекомендуется про­должить обследование, последовательно применяя компрессный и другие методы кожных тестов, а также иммунологические исследования с соответствующим производственным аллергеном.

При постановке компрессных аппликационных кожных тес­тов на поверхность кожи (в области плеча, спины) кладут сло­женный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для по­становки применяются водные растворы химических веществ в невысоких концентрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При положительном кожном тесте на месте постанов­ки отмечают развитие воспалительной реакции: про­стая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образование папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множест­венных папул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некрозов (4+).

При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза, особенности клинической картины и течения дерматоза. При профессиональных аллерги­ческих дерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моно­валентная повышенная чувствительность, при непрофессио­нальной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития неспецифи­ческих положительных реакций кожи, обусловленных действи­ем липкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты аппликационных кожных проб не всегда подтверж­дают отсутствие повышенной чувствительности к испытуемому веществу, так как причиной этого могут быть техническая по­грешность, возрастные особенности больного и другие факто­ры. При отрицательных результатах рекомендуются постановка усовершенствованных компрессных проб (под давлением, камерных) и иммунологические исследования in vitrо. В процессе специфической диагностики могут возникать ос­ложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а иногда и в общих реакциях организма, к которым врач должен быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфической диагнос­тики должен всегда находится набор инструментов и медика­ментов для оказания первой медицинской помощи.

При появлении симптомов местной аллергической реакции необходимо:

1) удалить аллерген с поверхности кожи с помощью ватно-марлевого тампона и наложить жгут выше места аппликации ал­лергена;

2) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место апплика­ции и такое же количество подкожно в другую руку;

3) ввести внутримышечно или внутривенно 1-2 мл раствора любого антигистаминного препарата (супрастин, пипольфен, димедрол).

В случае возникновения общей реакции, сопровождающейся явлениями бронхоспазма или падением артериального давле­ния, тактика определяется характером симптоматики и не имеет особенностей, связанных со способом нанесения аллергена.

В диагностике профессиональных аллергодерматозов широко используют методы исследования лейкоцитов крови, которые, как известно, обладают чувствительностью к веществам антиген­ной природы и высокой иммунологической активностью.

Специфическим методом установления повышенной чувстви­тельности замедленного типа, особенно к низкомолекулярным аллергенам, являются реакция торможения миграции лейкоци­тов (РТМЛ), реакция специфической аггломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов (РСПБ). Повышенная чувствительность к антибиотикам опре­деляется с помощью теста специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелли).

Преимущество диагностических иммунологических методов исследования (выполняемых in vitrо) по сравнению с кожными тестами состоит в возможности установления диагноза аллерги­ческого дерматоза еще при клинически мало выраженных про­явлениях заболевания, а также в выявлении латентной аллер­гии - сенсибилизации организма к определенному веществу без клинических признаков заболевания. Кроме того, данные методы исследования не вызывают реакции обострения заболе­вания, нередко наблюдаемые при аллергологическом исследова­нии с применением кожных проб.

Страницы: 1, 2, 3, 4