Рвота является одним из самых частых клинических симптомов, встречающихся в повседневной практике врачей разных специальностей, особенно бригад скорой и неотложной помощи. В некоторых случаях – при острых отравлениях, пищевой токсикоинфекции, синдроме острого живота и т.д. – причина рвота ясна и тактика ведения больных хорошо разработана. Но в определённых ситуациях этиология и патогенез рвоты остаются весьма трудной дифференциально-диагностической проблемой. Случай такой труднообъяснимой рвоты в англоязычной литературе получили название “unexplained vomiting” (“необъяснимая рвота”). [1].

Рвоту подразделяют на физиологическую и патологическую. Первая форма представляет собой, по сути, защитный физиологический механизм, благодаря которому организм избавляется от неудобоваримых физических и химических веществ, попавших в желудочно-кишечный тракт. Патологическая рвота не преследует этой цели, может вызываться самыми различными причинами и приводит к появлению вторичных клинических нарушений.

Патологическая рвота может быть осознанным и произвольным актом.

Рвота – сложно - рефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) наружу через рот (реже и через нос).

При анализе психогенной рвоты имеют в виду, что и у здоровых лиц реакция на неприятные пищевые или на стрессовые раздражители нередко сопровождается рвотой и что склонность людей к рвоте весьма индивидуальна. Известно, что женщины более подвержены рвоте, чем мужчины, дети – в большей степени, чем взрослые.

Рвота часто является защитным актом, направленным на освобождение желудка от попавших в него раздражающих токсических веществ. В таких случаях это физиологический процесс, для ускорения которого может понадобиться применение специальных лекарственных (рвотных) веществ.

Рвота контролируется специальными структурами продолговатого мозга: рвотным центром и так называемой хеморецепторной пусковой зоной. Рвота развивается при возбуждении рвотного центра, что может произойти путем непосредственного воздействия на него токсических или лекарственных веществ, рефлекторного его возбуждения с центростремительных путей, а также при поступлении в него импульсов от хеморецепторов пусковой зоны. Хеморецептивная зона благодаря своей локализации способна принимать раздражения как через кровь (т.к. расположена перед гематоэнцефалическим барьером), так и через спинномозговую жидкость (благодаря близости с пространством желудочка).

Раздражение рецепторов пищеварительного канала передаётся через структуры через спинномозговую жидкость к ядрам одиночного пути (Nucleus tractus solitarii) продолговатого мозга, хотя часть волокон достигает непосредственно хеморецептивной зоны. [2].

Эта зона особенно чувствительна к действию химических веществ и рвотное, так же как и противорвотное, действие многих лекарственных веществ реализуется путем первичного возбуждения или торможения этой зоны. Из лекарственных веществ непосредственное центральное действие на пусковую зону оказывают морфин и другие наркотические анальгетики, апоморфин, противоопухолевые препараты и др.

Основное применение в качестве лекарственного рвотного средства имеет апоморфин.

Акту рвоты предшествуют тошнота и ряд сопровождающих ее эффектов, в том числе усиление саливации и бронхиальной секреции. Эти эффекты наблюдаются также при применении рвотных средств в малых дозах, причем некоторые из них используются в качестве отхаркивающих средств.

Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции.

Если рвота вызвана местным раздражением желудка, то после удаления раздражающих веществ в случае необходимости могут быть применены обволакивающие и вяжущие средства. Уменьшение возбудимости рецепторов желудка и подавления тошноты и рвоты может быть достигнуто назначением местных анестетиков.

Для снятия возбуждения рвотного центра ранее основное применение имели седативные и снотворные средства. Существенные успехи в получении специфичных, высокоэффективных противорвотных средств центрального действия связаны с развитием работ по изучению холинолитических, противогистаминных, нейролептических препаратов.

Противорвотное действие различных нейротропных препаратов в значительной степени связано с их влиянием на нейромедиаторные системы рвотного центра и хеморецепторной пусковой зоны. Хеморецепторная зона содержит дофаминовые рецепторы, в разных ядрах рвотного центра имеются холинергичекие, гистаминовые и серотониновые 5-НТ3-рецепторы.

В последнее время важную роль в развитии рвоты и механизме действия противорвотных средств придают серотониновым (5-НТ3) рецепторам.

Холинолетические препараты нашли наибольшее применение в профилактике и лечении морской и воздушной болезни.

Для этих же целей широко применяют противогистаминные препараты: димедрол, дипразин и др. В механизме действия этих препаратов определенную роль играют также их седативный эффект и холинолетический компонент.

Эффективными противорвотными средствами являются нейролептические препараты группы фенотиазина и бутирофенона, действующие на дофаминергические системы. Их действие связано главным образом с тормозящим влиянием на хеморецепторную зону. Высокой противорвотной активностью в ряду производных фенотиазина обладают этаперазин, метеразан, трифтазин и др., в ряду бутерофенов - галоперидол и др.

К производным фенотиазина, обладающим сильным и более избирательным действием, чем другие нейролептики, и не вызывающим поэтому побочных эффектов, связанных с общей нейролептической активностью, относится препарат тиэтилперазин.

К противорвотным препаратам, действие которых связанно преимущественно с влиянием на серотониновые (5-НТ3) рецепторы, относят ондансетрон, трописетрон.

Метопрокламид и его аналоги влияют на серотониновые (5-НТ3) рецепторы, одновременно блокируя дофаминовые (D2) рецепторы.

В связи с комплексностью нейрохимической организацией рвотного акта наиболее выраженный противорвотный эффект может наблюдается при комбинированном применении веществ, влияющих на разные медиаторные системы. [3].

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

При раздражении слизистой оболочки зева, пищевода и желудка большое значение имеют рефлексы защитного характера. В результате этих рефлексов возникает рвота. Рвота способствует удалению из желудка токсических продуктов, препятствуя их дальнейшему поступлению в кишки и всасыванию в кровь. [4].

Рвота наблюдается у многих видов млекопитающих, за исключением грызунов, у которых отсутствует рвотный центр. Рвоту не наблюдают также у некоторых травоядных.

Рвотные средства (emetica) применяют для удаления сильно раздражающих веществ, которые попали в желудок при отравлении. По существу она представляет собой защитный механизм, обеспечивающий удаление раздражающего и токсического вещества из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5].

Слизистые рта, желудка и кишечника снабжены рецепторами, обладающими высокой чувствительностью к раздражителям, поступающим с пищей и питьём. С этих рецепторов возникают рефлексы, обеспечивающие секреторную и двигательную реакцию на пищу, а так же защитные реакции при попадании через рот вредных или «отвергаемых», веществ, как их называл И.П. Павлов.

Исследованиями И.П. Павлова, произведёнными по созданному им методу хронических фистул, доказана чрезвычайная избирательность реакций этих рецепторов. Благодаря этому, состав слюны, характер секреции желудочного, поджелудочного и кишечного соков строго зависят от химического состава пищевых раздражителей и от характера механического воздействия на слизистые оболочки [4].

Рвотный центр может возбуждаться либо непосредственно (через кровь, например, при воспалительных явлениях в центральной нервной системе, интоксикации, острой анемии мозга и т. п.), или рефлекторно через окончания чувствительных нервов задней стенки глотки, корня языка, носоглотки, желудка, верхних отделов кишок, печени, почек, брюшины и др. Причиной рвоты могут быть и психические раздражения, которые вызывают чувство отвращения. На основе безусловных рвотных рефлексов может быть вызвана условно-рефлекторная рвота на алкоголь при лечении алкоголиков.

Акт рвоты находится под контролем центра рвоты, локализованного в продолговатом мозге рядом с другими центрами, регулирующими функции органов и систем организма, так же вовлекающимися в процесс рвоты и определяющими сопутствующие физиологические изменения в продромальном периоде и во время рвоты. Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообразными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обонятельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и интероцепторов различной локализации так же может быть причиной рвоты [5].

Уставлено, что с центром рвоты связана специальная зона, получившая название пусковой зоны (trigger zone), которая очень чувствительна к действию химических веществ, чуждых для организма. Расположена она на дне IV желудочка (рис.1).

Рвота наступает при возбуждении рвотного центра, а также при поступлении в него импульсов от хеморецепторов триггерной зоны [6].

Различают центральный и рефлекторный механизм возбуждения рвотного центра. Отсюда и деление рвотных средств на две группы – центрального (прямого) и рефлекторного (периферического) действия. Из лекарственных веществ непосредственное центральное действие на пусковую зону оказывают морфин и другие наркотические анальгетики, апоморфин, противоопухолевые препараты и др. Периферическое действие оказывают вещества, раздражающие рецепторы слизистой оболочки желудка, такие как меди, сульфат, цинка сульфат и др. Сердечные гликозиды (при передозировке) могут вызвать рвоту, действуя непосредственно на пусковую зону продолговатого мозга, а так же рефлекторным путём. Вещества, которые действуют центрально или непосредственно на рвотный центр, следует вводить парентерально, а вещества, которые действуют рефлекторно – внутрь [5].

Рвотный центр координирует акт рвоты на основании поступления сигналов из различных источников:

1) хеморецепторов триггерной зоны (ХРТЗ), очень чувствительной к воздействию лекарственных и других химических веществ;

2) вестибулярной системы;

3) с периферических отделов, например, при растяжении или раздражении кишечника, инфаркте миокарда, из корковых центров.

Рвотный центр содержит много мускариновых холинэргических рецепторов, H1- рецепторов гистамина и серотониновых 5-HT3- рецепторов. В ХТЗ преобладают дофаминовые рецепторы [7].

В настоящее время ХРТЗ представляет собой скорее физиологическую или фармакологическую структуру, чем морфологическую единицу. Многочисленные агенты, в том числе морфин, апоморфин, алкилирующие средства и гликозиды наперстянки, стимулируют ХРТЗ, а фенотиазины и некоторые антигистаминные средства угнетают их. Однако следует сказать, что ХРТЗ являются только промежуточным пунктом на пути сенсорной чувствительности и в отсутствии стимуляции рвотного центра не способна вызвать рвоту, в то время как непосредственное электрическое или химическое раздражение рвотного центра может провоцировать рвоту. Рвоте обычно предшествует чувство тошноты и повышенная секреция слюны, бронхиального секрета и пота. Мышцы, принимающие участие в акте кашля, участвуют и в акте рвоты, а центры блуждающего нерва, рвотный и кашлевой тесно связаны функционально. Рвота – акт, частично управляемый, она может быть вызвана насильственно, произвольно и у детей легче, чем у взрослых [8].

Рвотный акт может наступить при механическом раздражении слизистой оболочки зева. Механическое раздражение зева поэтому является наиболее простым способом взывания рвоты. Рвота наблюдается при непосредственном возбуждении рвотного центра или связанной с ним частей мозга, например при опухолях мозга, воспалении мозговых оболочек и других инфекционных заболеваниях.

Показанием к применению рвотных средств центрального действия является необходимость вызвать быструю рвоту при невозможности удалить ядовитое вещество промыванием желудка (у покушавшихся на самоубийство, психически больных, при потере сознания и нарушении глотания и т. п.).

Однако следует подчеркнуть, что применение рвотных средств не обеспечивает полного удаления попавшего в желудок яда, так как спазматические сокращения отдельных частей желудка создают условия для удержания части яда в складках слизистой оболочки.

Противопоказаниями к применению рвотных средств являются заболевания сердца, гипертензия, туберкулез легких с кровотечениями, воспалительные процессы органов пищеварительной системы, тяжелые случаи угнетения нервной системы с поражением рвотного центра, выраженные формы истощения, ожоги пищевода и желудка вследствие действия крепких кислот и щелочей, беременность (опасность аборта в результате энергичных сокращений мышц живота), грыжа (опасность ущемления). Из-за значительного нарушения во время рвоты сердечной деятельности, артериального давления и дыхания рвотные средства очень тяжело переносят лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также лица старческого возраста.

Следует подчеркнуть, что применение рвотных средств не обеспечивает полного удаления попавшего в желудок яда, так как спазматические сокращения отдельных частей желудка создают условия для удержания части яда в складках слизистой оболочки [5].

Однако в ряде случаев рвота является сопутствующим процессом, ухудшающим состояние организма. Нередко рвота развивается в результате общего токсикоза, обусловленного поступлением в организм (не только через желудок, но и парентеральным путём) токсических продуктом, в том числе лекарственных средств. Рвота может быть обусловлена различными заболеваниями, оперативными вмешательствами, эмоциональным возбуждением и т.п. Лучевая терапия также обычно осложняется рвотой. Нередко рвота наступает в результате перевозбуждения лабиринтного аппарата (например, при морской и воздушной болезни). В этих и других случаях часто необходимо применение средств, успокаивающих рвоту.

Если рвотные средства в настоящее время применяются редко, то борьба с рвотой, изнуряющей и обезвоживающей организм (назначение противорвотных средств), необходима довольно часто [7].

Механизм рвотного акта обязательно должен учитываться при выборе противорвотных средств в каждом конкретном случае. Противорвотные средства, как и рвотные, можно разделить на две группы: центрального и рефлекторного действия [8].

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5

Новости

Мои настройки

Наверх