При ректоабдоминальном исследовании следует обращать внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между шейкой и телом матки, на размеры и форму яичников, их консистенцию подвижность, болезненность при пальпации. Наличие увеличенных, плотных, с гладкой поверхностью яичников может указывать на поликистоз. Обнаружение одностороннего увеличения яичника выступает в качестве показания к обязательному повторному осмотру после менструации. С целью избежания диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование следует проводить после очистительной клизмы.

УЗИ органов малого таза дает возможность определить локализацию матки и яичников у девочек, установить их размеры, степень зрелости, проследить зa созреванием фолликула, уточнить состояние эндометрия.

Динамическое наблюдение, проводимое в течение менструального позволяет точно определить время овуляции и толщину эндометрия. У большинства обследованных девочек М-эхо отчетливо визуализируется с 20 по 25 день цикла. В конце второй фазы толщина М-эхо в норме не превышает 8-10 мм. С помощью УЗИ можно диагностировать очаговую гиперплазию эндометрия в виде аденоматозного или фиброзного полипа, который идентифицируется в виде участка эндометрия округлой формы и повышенной эхогенности. УЗИ также позволяет диагностировать пороки развития внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования матки и придатком, нарушения полового развития и другие гинекологические заболевания.

УЗИ щитовидной железы проводится для выявления структурных из­менений в щитовидной железе: узловых образований, кист, воспалительных процессов.

Гистероскопия - высокоинформативный метол выявления внутриматочной патологии: гиперплазии и полипоза эндометрия, аденомиоза, аномалий развития матки и др. Наиболее удобен метод гистероскопии с использованием жидких сред, при котором растяжение полости матки осуществляется непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия. Этот метол позволяет проводить гистероскопию в период маточных кровотечений, гак как непрерывная смена жидкости в полости матки способствует удалению крови и обеспечивает хорошую видимость. После гистероскопии при необходимости проводится выскабливание полости матки.

Электроэнцефалография выявляет характер изменений электрической активности головного мозга. Этот метод исследования следует применять у девочек преимущественно при гипоталамическом синдроме пубертатного периода.

Рентгенография черепа, турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и величине турецкого седла. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа. При эндокринных заболе­ваниях центрального генеза, нередко сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечаются «более выраженные изменения костей свода черепа». При осмотре рентгенограммы черепа следует обращать внимание на наличие пальцевых вдавлений, которые могут свидетельствовать о гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции. Врожденная неполноценность турецкого седла характеризуется уменьшением его размеров.

КТ или МРТ проводится при подозрении на опухоль гипофиза. При опухолях гипофиза наблюдается увеличение либо расширение входа или дна турецкого седла. В случае злокачественной опухоли отмечается разрушение спинки турецкого седла соответственно направлению роста опухоли.

Глазное дно, цветные поля зрения исследуют по показаниям.

Общий анализ кропи, кровь на сахар.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Иммунограмма.

Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э, П, К, ТТГ. ТЗ, Т4 на 5-7 и 20-23 дни

менструального цикла.

Тесты функциональной диагностики.

Консультация невропатолога, эндокринолога, окулиста.

Клинические проявления нарушений менструального цикла у девочек-подростков:

• Гипоменструальный синдром

• Вторичная аменорея

• Ювенильные маточные кровотечения

Гипоменструальный синдром свидетельствует о нарушениях нейроэндокринного звена половой системы. Данный синдром характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от ! до 3 месяцев и проявляется:

гипоменореей— скудным количеством менструального отделяемого;

олигоменореей - непродолжительными месячными (менее 3 сут);

опсоменореей - редкими менструациями (реже чем через 35 сут).,

Следует отметить, что практические врачи не всегда уделяют должное внимание несовершеннолетним девочкам, страдающим гипоменструальным синдромом считая это состояние естественным и неизбежным для подросткового возраста. Между тем полагаться на самопроизвольную нормализацию менструальной функции не следует. При первом же обращении необходимо уточнить характер нарушения, его причину и определить возможную тактику.

Девочкам с нерегулярным менструальным циклом необходимо:

• нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов:

• наладить регулярное сбалансированное питание:

• ликвидировать стрессовые ситуации;

• рекомендовать бальнеотерапию и физиолечение: электрофорез ново­каина шейных симпатических узлов, эндоназально электрофорез витамина В1, иглорефлексотерапия;

• назначать Юникап М по 1 таблетке 1 раз в день, либо циклическую витаминотерапию в течение 3 месяцев: фолиевую кислоту по 1 табл. в день с 5 дня менструального цикла - 10 дней, аскорбиновую кислоту но 0,5 2 раза в день с 16 дня цикла - 10 дней, витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день с 16 дня цикла -10 дней.

В последние годы появился растительный лекарственный препарат мастодинон (Германия), который оказывает стабилизирующий эффект па вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных гормонов, способствует нормализации менструального цикла. Мастодинон принимают по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ - отсутствие месячных и течение 3-х и более месяцев.

Наиболее чистые причины вторичной аменореи у девочек-подростков в зависимости от уровня поражения:

Центральная нервная система и гипофиз

Гипоталамический синдром пубертатного периода.

Дефицит секреции гонадолиберина:

• после потери массы тела;

• после стресса.

 Гиперпролактинемия:

• идиопатическая;

• ввиду пролактиномы.

Гонады

Поликистоз яичников.

Гипоплачия яичникои.

Матка

Поражение эндометрия.

Подобное подразделение на уровни поражения весьма условно, так как система регуляции менструального цикла представляет собой единое целое, на­рушения в каком-либо ее звене неизбежно отражаются на других звеньях. Тем не менее, выделение ведущего звена имеет практическое значение для выбора тактики обследования и лечения девочек.

Для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и .дифференциальной диагностики проводят гормональные пробы, основанные ни стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарной области. Применяются также и комбинированные пробы, представляющие собой одновременное подавление гормональной функции одной железы и стимуляцию другой. К показателям пробы относятся: появление или отсутствие менструально-подобной реакции, изменение гормональных параметров, ЭЭГ и др.

Проводятся следующие гормональные пробы:

Проба с прогестироном выполняется для оценки эндометрия при вто­ричной аменорее. Прогестерон 1% - 1 мл вводится внутримышечно ежедневно а течение 6 дней. Если через 2—5 диен наступает менструально-подобная реакция (МНР), то проба считается положительной и свидетельствует о достаточной или умеренной эсгрогенной активности эндометрия. При этом исключается маточная форма аменореи. Если МПР не наступает - отрицательная реакция - это свидетельствует о слабой эстрогонной насыщенности или о рефрактерном эндометрии, например, в связи с органическим поражением его

Проба с эстрогенами и прогестероном проводится при отрицательной протестероновой пробе и позволяет исключить маточную форму аменореи. Эстрогены, например, микрофоллин, назначаются в дозе 0,05 мг в день в течение 14-15 дней. Затем ежедневно внутримышечно вводится 1% раствор прогестерона по 1 мл - 6 дней. Отрицательная проба свидетельствует о маточной форме аменореи, положительная — о выраженной яичниковой иди гипоталамо-гипофичарной недостаточности.

Проба с пергоналом проводится для уточнения функциональных воз­можностей яичников девушкам с аменореей. Пергонал-500 содержит 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ в I мл, т.е. соотношение ФСГ : ЛГ = I. Такое соотношение считается оптимальным для стимуляции развития фолликула. После определения исходного уровня эстрогенов и оценки состояния яичников по данным УН внутримышечно вводят пергонал по 150 ME в день - 2 дня подряд, затем по 225-300 ME в день - в течение 3-5 дней. При этом проводится ежедневный контроль: УЗИ яичников с определением доминантного фолликула; тесто функциональной диагностики: определение уровня Е2 в крови. Проба считаете: положительной при появлении признаков эстрогенизации, увеличении объем: яичников в 2 раза и более в сравнении с исходным. В таких случаях проводение пробы прекращают ввиду возможной гиперстимуляции яичников.

Проба с хорионическим гонадотропином (ХГТ) проводится для уточнения резервных возможностей яичников и гонадотропной функции гипофиза Проба проводится и течение 5 дней: ежедневно внутримышечно вводят от 1500 до 4500 ед. ХГТ. Пробу следует выполнять под контролем тестов функциональной диагностики и. желательно, с определением секреции эстрогенов. Усиление эстрогеннон функции яичников после введения ХГТ - положительная проба, свидетельствует о недостаточной функции передней доли гипофиза. Отрицательные результаты пробы подтверждают неполноценность яичников.

Комбинированные гормональные пробы обычно проводятся для выяснения источника гиперандрогенин.

Проба с дексаметазоном (преднизолонам) и ХГТ выполняется под кон­тролем экскреции 17 КС. которые определяются: до проведения пробы, на фоне пробы (до введения ХГТ) и по окончании ее.

Проба основана на торможении дексаметазоном синтеза гормонов в коре надпочечников с последующей активацией под влиянием ХГТ синтеза гормонов яичниках.

При яичниковой гиперандрогенин наблюдается повышение экскреции андрогенов после введения ХГТ. Если после подавления дексаметазоном синтеза гормонов коры надпочечников экскреция 17 КС остается на исходном уровне или повышается, то можно думать о вирилизирующей опухоли надпочечников.

Проба с синтетическими прогестинами (регулоном) и дексаметазоном. Проба основана на способности синтетических прогестинов подавлять гонадотропную функцию гипофиза и, следовательно, приводить к торможению синтеза гормонов в яичниках, а также на торможении дексаметазоном синтеза гормонов коры надпочечников. Проба проводится с целью дифференциальной диагностики яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении. При этом следует определять эскрецию 17 КС до проведения пробы, на фоне пробы (на 10-й день приема регулона) и по окончании пробы.

Комбинированное применение этих гормонов вызывает 3 типа ответ­ных реакций у девочек с гнперанлрогенией:

Первый тип - выраженное уменьшение экскреции 17 КС после регулона и небольшое дополнительное снижение после одновременного приема препаратов. Этот тип реакции указывает на преобладание яичниковой гиперандрогении.

Второй тип - незначительное снижение экскреции 17 КС после регуло­на и выраженное - после одновременного приема регулона и дексаметачомария в виде аденоматозного или фиброзного полипа, который идентифицируется в виде участка эндометрия округлой формы и повышенной (хшснности. УЗИ также позволяет диагностировать пороки развития внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования матки и придатком, нарушения полового развития и другие гинекологические заболевания,что свидетельствует о преобладании надпочечниковой гиперандрогении.

Третий тип - почти одинаковое снижение экскреции 17 КС как после регулона, так и после дексаметазона. Данный тип реакции свидетельствует о комбинированной форме гиперандрогении - яичниковой и надпочечниковой. Если после пробы с регулоном экскреция 17 КС снижается более чем и 3 раза, достигая величин соответствующих норме, то можно думать о яичниковой форме гиперандрогении. В этих случаях следует отказаться от последующего применения дексаметазона.

Для уточнения функционального состояния ЦНС и эндокринных органов применяются негормональные пробы, а частности:

Проба с дифенином проводится подросткам при вторичной аменорее с явлениями гиперкортицизма и девушкам с гипоталамическим синдромом пе­риода полового созревания. Проба основана на снижении секреции АКТГ, ЛДГ, К, 17 КС и 17 ОКС. Дифенин назначают по 2 таблетки в сутки в течение 5 дней. До, на фоне и после пробы определяется экскреция 17 КС, 17 ОКС секреция ЛГ, а также оценивают уровень артериального давления и показатели ЭЭГ. Проба считается положительной, если на фоне и после пробы происходит снижение экскреции 17 КС и 17 ОКС, выброс ЛГ с последующим повышением эстрогенов, а также нормализация артериального давления и улучшение оно электрической активности головного мозга.

Проба с элениумом применяется для выявления роли психогенных фак­торов в изменении гормонального профиля у девочек, страдающих вторичной аменореей на фоне гипоталамо-гипофизарной недостаточности без потери массы тела и после потери массы тела. Проба основана на способности элениума подавлять чувство тревоги, напряжения и повышенной раздражительности. Элениум назначают но 2 таблетки в день в течение 5 днем. До, на фоне и после пробы определяется секреция ЛГ, ФСГ и биоэлектрическая активность головного мозга. Проба считается положительной, если на фоне ее проведения и после пробы повышается секреция ЛГ и ФСГ, а также улучшаются показатели ЭЭГ. Можно предполагать, что под влиянием элениума происходит усиление секреции рилизинг-фактора ЛГ, ввиду нормализации обмена катехоламинов.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА (ГСПП) – это сложная эндокринная патология подросткового возраста, характеризующаяся функциональными нарушениями в гипогаламо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системе. Этот синдром обычно возникает спустя 1-3 года после менархе. Предрасполагающими факторами являются психоэмоциональные травмы, хронические очаги инфекций, частые вирусные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, чрезмерные умственные нагрузки. Наиболее частые признаки синдрома:

• различные нарушения менструального цикла:

• раннее половое созревание:

• избыточная масса тела:

• полосы растяжения на коже в различных участках тела;

• неврологическая симптоматика;

• гиреутизм и акне на лице и теле;

• вегетососудистая дистония.

В острой стадии ГСПП наступает функциональная гиперактивация высших регулирующих механизмов, в том числе и центральных отделов симпато-адреналовой системы, с повышенным выделением катехоламинов и серотонина, что приводит к гиперактивацни гипоталамических структур, ответственных за эндокринную и репродуктивную функции организма. В результате патологической активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы наступает повышенная секреции ЛГ, ПРЛ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, а также К, Т и альдостерона. При этом понижается уровень СПГ, Е2 и П, часто отмечается гиперинсулинемия. Вследствие указанных гормональных сдвигов происходит функциональная гиперплазия коры надпочечников, некоторое увеличение размеров матки и яичников, развивается характерная клиническая симптоматика: интенсивно окрашенные стрии, различные нарушения менструального цикла, гирсутизм, ожирение, неврологическая симптоматика и др.

С прогрессированием заболевания происходит истощение симпато-адреналовой системы, что проявляется уменьшением выделения катехоламинов и серотонина. В результате снижается активность гипоталамо-гипофизарно-падпочечннконон системы. Наблюдается снижение уровня АКТГ, К и альдостерона. Начинает развиваться хроническая стадия ГСПП, при которой отмечаются прогрессирующие нарушения менструальной функции по типу вторичной аменореи, побледнение стрий, нарастание гирсутизма, нарушение жирового обмена и вегетососудистая дистония. В хронической стадии заболевания происходит отставание роста, некоторое уменьшение размеров матки и увеличение яичников.

Дифференциальная диагностика ГСПП с болезнью Иценко-Кушинга про­водится с помощью гормонально-нагрузочной пробы с дексаметазоном. После применения дексаметазона снижение уровня АКТГ и К в крови более чем на 50% расценивается как положительная проба; которая подтверждает функциональный характер нарушений гигюталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свойственный для ГСПП.

Страницы: 1, 2, 3