Присутствующий в организме свинец может быть условно разделен на обмениваемую (10 %) и стабильную (90 %) фракции.

К обмениваемой относятся свинец крови, 95 % которого связано с эритроцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и др.). Содержание металла в них находится в состоянии динамического равновесия с уровнем свинца в крови. Эта фракция имеет наиболее существенное значение и свидетельствует о текущем либо недавнем контакте со свинцом.

К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Эта фракция отражает длительное кумулятивное воздействие.

Выделение свинца из организма происходит с мочой (около 75 °о) и через желудочно-кишечный тракт (около 15 %). На долю других путей выведения свинца (слюна, потовые железы и др.) приходится 6—7 °о. Небольшое количество свинца содержится в грудном молоке.

Патогенез.

Свинец относится к ядам политропного действия. Ведущая роль в патогенезе сатурнизма отводится расстройствам биосинтеза порфиринов и гема, в результате чего снижается активность дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты (ДАЛК), следствием чего является увеличение содержания ДАЛК в моче.

Угнетение декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, регулирующей соединение двухвалентного железа с протопорфирином, приводит к повышению экскреции копропорфирина с мочой, увеличению содержания свободного протопорфирина в эритроцитах и железа как в сыворотке крови и в эритробластах костного мозга (сидеробласты).

В результате этих нарушений развивается гипохромная гиперсидеремическая си-дероахрестическая сидеробластная анемия. Однако гиперпродукция КП и ПП может иметь другой механизм: за счет их синтеза непосредственно из АЛК. При этом механизме повышение уровня ПП эритроцитов наблюдается без гиперсидеремии.

Свинец нарушает процесс утилизации железа и синтез глобина. Последний относится к важнейшим регуляторам нормального биосинтеза гема.

Наряду с этим установлено непосредственное действие свинца на эритроциты. Свинец вызывает нарушения морфо-функциональных структур эритробластов и зрелых форм, ингибирует активность ряда ферментов энергетического обмена, что приводит к нарушению функциональной полноценности и жизнеспособности эритроцита, следствием чего является сокращение продолжительности их жизни и ускоренная гибель. В ответ на это наблюдается компенсаторная активация эритропоэза, к проявлению которой относится ретикулоцитоз.

Патогенез неврологических симптомов сатурнизма сложен. Дегенеративные изменения нервных клеток обусловлены как непосредственным действием свинца и его вмешательством в процессы регуляции сосудов, двигательной функции, обмен медиаторов, гормонов, витаминов, так и нарушениями порфиринового обмена. Порфирины и их предшественники (АЛК, ПБГ) участвуют в процессах миелинизации, оказывают сосудосуживающее действие, что объясняет сходство и выраженность вегетативных расстройств при сатурнизме и порфириях.

В основе нарушения моторной функции кишечника при свинцовой колике лежат связанные с демиелинизацией дистрофические изменения в интрамуральных ганглиях кишечника и солнечном сплетении. При дистрофии в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях нарушается регулирующее действие вегетативной нервной системы на перистальтику кишечника.

В патогенезе изменений сердечно-сосудистой системы, особенно в период колики, ведущая роль принадлежит расстройствам вегетативной нервной системы с ее выраженной гиперреакцией.

Патологическая анатомия.

Наиболее резкие изменения отмечаются в нервных клетках молекулярного слоя коры головного мозга при отсутствии соответствующей реакции мезодермальных элементов. В нервных клетках передних рогов спинного мозга наблюдается их вакуолизация, растворение хроматофильной субстанции, пигментация, пикноз ядер, сморщивание тела клеток и даже их гибель. Разнообразные изменения в виде сморщивания нервных клеток с потерей их структуры или их вакуолизации отмечаются в периферических узлах симпатической нервной системы. Дистрофические процессы происходят и в периферических нервах. Кроме того, в различных отделах центральной нервной системы, в том числе и в спинном мозге, отмечаются значительные сосудистые расстройства в виде свежих мелких кровоизлияний, стазов, иногда тромбов.

Клиника.

Одним из ведущих синдромов интоксикации свинцом является синдром поражения крови, который характеризуется нарушениями порфиринового обмена и показателей красной крови. Наиболее рано изменяется активность Д-АЛК, снижение которой может наблюдаться при отсутствии других симптомов и нормальном содержании свинца в крови. В связи с этим показатель активности Д-АЛК расценивается как наиболее чувствительный индикатор контакта со свинцом. Увеличение метаболитов порфиринового обмена в биосредах - АЛК и КП в моче и ПА в эритроцитах - относится к ранним, достоверным и специфическим признакам интоксикации свинцом. Установлена прямая зависимость выраженности изменений этих показателей от уровня воздействия свинца и степени тяжести отравления. Появление в крови ретикулоцитоза и увеличенного количества эритроцитов с базофильной зернистостью, как правило, наблюдается при

действии повышенных концентраций свинца. Несмотря на свою неспецифичность, эти изменения красной крови в комплексе с метаболитами порфиринового обмена являются важными лабораторными показателями интоксикации. Анемия при сатурнизме, как следует из механизма ее развития, относится к группе гипохромных гиперсидеремических сидероахрестических сидеробластных анемий, т.е. наиболее характерным признаком ее является гипохромия эритроцитов при повышенном содержании железа сыворотки и наличии в периферической крови сидероцитов, а в костном мозге — сидеробластов. Однако при выраженных интоксикациях анемия может характеризоваться нормохромией эритроцитов и нормальным уровнем сывороточного железа, что может быть объяснено значительным сокращением продолжительности жизни эритроцитов под воздействием высоких концентраций свинца. 06 этом свидетельствует, в частности, выраженный ретикулоцитоз. Наличие анемии является бесспорным признаком выраженной интоксикации.

Изменения нервной системы (нейросатурнизм) могут протекать в виде астенического, астеновегетативного синдрома, а также полиневропатии и энцефалопатии различной степени выраженности.

При начальных проявлениях астенического или астеновегетативного синдрома отмечаются жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, плохой сон, повышенную потливость. При объективном обследовании выявляются мышечная гипотония, заторможенность дермографизма, гипергидроз, выраженный глазосердечный рефлекс, тенденция к брадикардии, лабильность артериального давления. Указанные жалобы и изменения могут быть различной степени выраженности.

Частой формой нейросатурнизма является периферическая полиневропатия. При ее начальной форме преобладают вегетативные нарушения: боли, парестезии, чувство онемения в конечностях и судороги икроножных мышц, и особенно в состоянии покоя (ночью). Объективно отмечается легкий цианоз или бледность кожных покровов, гипергидроз, гипотермия, болезненность при пальпации по ходу периферических нервов, симметричные дистальные нарушения чувствительности, сначала в виде гиперестезий, а затем гипестезий. Характерно снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов. Может наблюдаться снижение силы в конечностях. Выраженные формы периферической полиневропатии характеризуются сочетанием вегетативно-сенситивных и двигательных полиневритических расстройств.

Развитие синдрома энцефалополиневропатии в современных условиях наблюдается крайне редко. Учитывая неспецифичность неврологической симптоматики, подтверждение профессионального характера ее требует использования ряда электрофизиологических методов (ЭНМГ, определение скорости распространения импульса по периферическому нерву и др.) и обязательной корреляции со специфическими лабораторными показателями (АЛК и КП мочи, ПП эритроцитов, изменения крови, свинец в биосредах).

Расстройства системы пищеварения при интоксикации свинцом выражаются в нарушении желудочной секреции как в виде повышения, так и ее снижения. За счет ингибирующего действия свинца на кишечные ферменты страдает функция присте-ночного пищеварения. Отмечается также дискинезия тонкой и толстой кишки, наиболее характерным проявлением которой является гипермоторная дискинезия тонкой кишки. Эти нарушения сопровождаются расстройствами всасывательной, моторно-эвакуаторной функций. Перечисленные изменения вызывают неприятный вкус во рту, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, а также непостоянные боли в животе, склонность к запорам.

Наиболее тяжелым расстройством при сатурнизме является кишечная (свинцовая) колика. Клиническая картина колики характеризуется приступообразными резкими болями в животе, стойким запором продолжительностью до 5-7 сут, не поддающимся действию слабительных и клизм; подъемом артериального давления, нередко в сочетании с брадикардией; повышением температуры тела до 37,6-37,8°С, умеренным лейкоцитозом, выделением мочи темно-красного цвета за счет экскреции значительных количеств копропорфирина. Больной возбужден. Живот втянут, напряжен, болезненный во всех отделах. При пальпации боли уменьшаются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В ряде случаев может наблюдаться синдром поражения мочевыводящих путей с характерной для почечной колики клинической картиной и появлением изменений в моче (микрогематурия, лейкоцитурия и др.). Кожа больного бледна с сероватым оттенком, склеры субиктеричны, возможна свинцовая кайма на деснах.

Свинцовая колика сочетается с выраженными изменениями периферической крови (анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества эритроцитов с базофильной зернистостью), порфиринового обмена (повышение содержания АЛК и КП в моче и ПП в эритроцитах). В период колики значительно увеличивается содержание свинца в биосредах.

Следует учитывать и возможность развития атипичных, стертых форм свинцовой колики. Провоцирующими моментами для развития колики могут служить самые различные факторы, наиболее частым из которых является прием алкоголя. Выраженность клинической симптоматики в период колики обусловлена степенью нарушения вегетативных отделов нервной системы, в связи с чем этот синдром может расцениваться как своеобразный «вегетативный криз».

Печень играет важную роль в процессах метаболизма свинца в организме. При тяжелых формах сатурнизма описывались выраженные нарушения функции печени, вплоть до развития токсического гепатита. При современных формах сатурнизма отмечаются нарушения лишь отдельных функциональных проб печени, что обусловлено энзимопатическим действием свинца. Выявлены нарушения ферментов, регулирующих азотистый обмен, синтез порфиринов в митохондриальном аппарате гепатоцита. Могут отмечаться нарушения пигментной функции, сдвиги в белковом спектре. Для поражения печени при интоксикации свинцом характерно наличие дискинезии желчевыводящих путей.

Изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии свинца, как правило, обратимы, имеют неспецифический характер и выражаются в неустойчивости артериального давления с тенденцией к гипертензии, повышению тонуса периферических сосудов. Однако имеются наблюдения, когда рецидивирующая колика, сопровождавшаяся гипертензией, приводила в дальнейшем к развитию гипертонической болезни.

При воздействии свинца поражается эндокринная система. Это выражается в нарушении менструальной функции, преждевременных родах и сокращении периода лактации у женщин, а у мужчин — в снижении половой потенции. Нарушается функция щитовидной железы в сторону ее повышения.

Течение интоксикации свинцом характеризуется волнообразностью, обусловленной поступлением в кровь метаболически активного свинца из депо, чему способствуют перенесенные заболевания, употребление алкоголя и др. В зависимости от выраженности клинической картины различают следующие формы свинцовых отравлений.

Начальная форма интоксикации. Клинические симптомы интоксикации отсутствуют. Отмечаются лишь лабораторные изменения: увеличение АЛК мочи до 115 мкмоль/г креатинина (норма - до 19 мкмоль), КП мочи до 450 нмоль на 1 г креатинина (норма - до 120 нмоль), ретикулоцитоз до 25 %о (норма до 12 %о), увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 40 %оо (норма до 15 %оо). Содержание гемоглобина и эритроцитов в пределах нормы, уровень свинца в крови не превышает 50 мкг%, или 0,25 мкмоль% (норма до 40 мкг%, или до 0,19 мкмоль%).

Легкая форма интоксикации. Клиническая симптоматика проявляется в виде астенического или астеновегетативного синдрома, начальных форм периферической полиневропатии. Могут наблюдаться изменения желудочно-кишечного тракта - синдром моторной дискинезии. Возможны нарушения отдельных показателей функции печени. Лабораторные изменения выражаются в повышенной экскреции АЛК до 190 мкмоль/г креатинина, КП до 770 нмоль/г креатинина, отмечается ретикулоцитоз до 40 %о, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 60 %оо. Возможно снижение уровня гемоглобина у мужчин до 120 г/л, у женщин до 110 г/л. Содержание свинца в крови не более 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%.

Выраженная форма интоксикации характеризуется развитием одного из синдромов или их сочетанием: колики, анемического синдрома, полиневропатии, астеновегетативного синдрома, энцефалопатии, токсического поражения печени. Изменения порфиринового обмена носят выраженный характер: экскреция АЛК превышает 190 мкмоль/г креатинина, КП - 770 нмоль/г креатинина. Ретикулоцитоз более 40%о, количество базофильно-зернистых эритроцитов более 60 %оо. Отмечается анемия гипохромного или нормохромного характера со снижением уровня гемоглобина у мужчин ниже 120 г/л и у женщин ниже 110 г/л. Содержание свинца в крови превышает 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%.

При определении формы интоксикации необходимо иметь в виду, что необязательно наличие всех перечисленных синдромов. Иногда поражение одних органов и систем соответствует легкой, а других - выраженной форме интоксикации. В таких случаях диагноз устанавливается в соответствии с наиболее выраженными синдромами пораженных систем. В современных условиях в основном встречаются начальные и легкие формы сатурнизма. При проведении периодического медицинского осмотра среди работающих в контакте со свинцом могут быть выявлены лица с повышенным содержанием АЛК и КП в моче при отсутствии других лабораторных сдвигов. Эти лица нуждаются в более тщательном динамическом наблюдении (повторное проведение исследований через 3—6 мес) и должны быть отнесены к группе лиц повышенного риска.

Прогноз.

Постконтактное течение сатурнизма характеризуется основной тенденцией к восстановлению, сроки которого определяются степенью выраженности интоксикации. Наибольшее число случаев выздоровления приходится на первые 4 года после прекращения контакта. Длительная стабилизация процесса, а порой и отсутствие выздоровления в случаях выраженной интоксикации свинцом объясняется стойкостью изменений нервной системы (синдром полиневропатии), особенно при наличии энцефалопатии, обратное развитие которой не наблюдается. Длительное отсутствие восстановления может быть обусловлено недостаточным лечением и неправильным трудоустройством. Все рабочие, подвергающиеся воздействию свинца, а также перенесшие интоксикацию, подлежат диспансерному наблюдению цехового врача.

Диагностика.

Диагноз интоксикации свинцом основан на данных профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, предварительного и периодического медицинских осмотров, а также жалоб и результатов клинического и лабораторного обследований работника. Из показателей порфиринового обмена наиболее специфичными для сатурнизма являются АЛК и КП мочи; в сочетании с показателями периферической крови (ретикулоциты, базофильно-зернистые эритроциты) они приобретают большую информативность.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6