|  Отчет об учебной, лечебной и общественной работе врача-интерна неврологического отделения |
|
|
|
1
|
|
1
|
2.
|
|
4.Вертеброгенные
заболевания нервной системы
|
3
|
2
|
|
1
|
6
|
|
5.Поражение
периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического
характера)
|
1
|
3
|
|
1
|
5
|
3.
|
|
6.Демиелинизирующие
заболевания
|
|
|
1
|
|
1
|
|
7.Инфекционные
заболевания нервной системы
|
|
1
|
|
|
1
|
4.
|
|
8.Опухоли
головного, спинного мозга
|
|
|
1
|
|
1
|
|
9.
Вегетативная дистония
|
1
|
|
|
1
|
2
|
|
|
10.Прочие
|
|
1
|
|
|
1
|
|
Май
|
|
Курация больных (с ведением истории болезни)
со следующими заболеваниями
|
Число новых больных за неделю
|
Подпись руководителя за неделю
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Всего
|
|
1.Сосудистые
заболевания головного мозга
|
|
1
|
|
1
|
2
|
1.
|
|
2.Сосудистые
заболевания спинного мозга
|
1
|
|
|
|
1
|
|
3.Эпилепсия
|
|
1
|
|
|
1
|
2.
|
|
4.Вертеброгенные
заболевания нервной системы
|
1
|
|
|
1
|
2
|
|
5.Поражение
периферической нс (невралгии, невропатии, полиневропатии в т.ч. токсического
характера)
|
1
|
|
|
1
|
2
|
3.
|
|
6.Демиелинизирующие
заболевания
|
1
|
|
|
|
|
|
7.Инфекционные
заболевания нервной системы
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
8.Опухоли
головного, спинного мозга
|
3
|
|
1
|
|
4
|
|
9.
Вегетативная дистония
|
|
|
|
1
|
1
|
|
|
10.Прочие
|
1
|
|
|
|
1
|
|
Примеры курируемых больных.
Пример 1.
Клинический диагноз: Рассеянный склероз
цереброспинальная форма
III ст. , ремитирующее течение , фаза
обострения .
1. Паспортные данные.
Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество :
Генадьевич
Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол :
мужской
Семейное положение : женат
.
Образование : среднее .
Профессия : проводник
Место жительства : г. Мурманск , Минский
р-н.
Дата поступления в клинику : 18.03.2003
Диагноз при поступлении в клинику:
пояснично-крестцовый ради-
кулит .
2. Жалобы больного.
Больной предъявляет жалобы на
периодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней
интенсивности. Так- же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость
при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах
нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого
больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения,
появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое
связывает с наруше нием зрения.
3. Анамнез болезни.
Заболевание началось остро зимой
1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой
половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении
в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз
пояснично-крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,
никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы
заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились
симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей. Больной возобновил
прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного
эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость
походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение
остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки
" пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных
отделах нижних конечностей в положении лежа. 18 марта 1997 года больной в
плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .
4. История жизни
Родился и проживает в Киеве , в
детстве жилищно - бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу
окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре
. На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.
В настоящее время жилищно - бытовые
условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное .
Материальная обеспеченность средняя . Вредные привычки - курит до пачки в
день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина
, сифилис , бруце- лез-отрицает . Аллергических реакций на лекарственные
средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не
отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались
переходящие нарушения зрения. Психи- ческие нервные болезни у себя и
родственников отрицает.
5. Общее состояние
Общее самочувствие больного
средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное ,
осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг.
Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое
снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система
развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном
объеме. :Дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе
половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены
умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины
грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в
минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации
грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено ,
межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки
выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки
Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят ,
перебоев в работе сердца больной не отмечает . Артериальный пульс одинаков
на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). . АД -
110/70 , Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато-
логичеких аускультативных феноменов не определяется. При исследовании в
положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте
дыхания равномерное. . Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При
аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненая ,
Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга
отрицательные. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные.
Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна. Поджелудочная
железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-Робсона не
отмечается . Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое
до 4-6 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл. , цвет - соломенно
желтый. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой
пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений.
Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консистенции , бугристая
( дольчатая ) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.
6. Данные неврологического
обследования
Состояние психики Больной
контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ- ствует возрасту и
образованию, внимание устойчивое , память на ближайшие и отдаленные события не
утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных
и вкусовых галлюцинаций отрицает. "Речь , гнозис , праксис Речь
больного несколько скандирована , спонтанности речи не наблюдается ,
понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена.
Понимание значения зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не
изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего
тела. "Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы
Кернига , Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не
отмечается. "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие
гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и
фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений
не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов , их
тонус удовлетворительный ; Сила мышц нижних конечностей составляет 3 балла ,
тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У
данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии
,патологические синкинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не
выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм ,
миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и
локальные )больной отрицает. Проба Барре отрицательная. Рефлексы
Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпорадиальные - на обеих
конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия
высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом
раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом
Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского
положительные D=S. Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и
Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп-
ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.
Координация движений
При выполнении пальценосовой пробы
больной промахивается. При вы- полнении пяточноколенной пробы пятка
соскакивает с гребня больше- берцовой кости , особенно это выражено справа.
Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта -
Холмса отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография ,
почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к
концу строки. Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая
.
Чувствительная функция
Анталгическая поза у больного
отсутствует. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега ,
Вассермана , Мацкевича ,Нери , Дежерина ) отрицательные.Болевая
чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности ,
температурная , тактильная не изменены , мышечно-суставное чувство -
нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности ,
вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения
" ) в дистальных отделах нижних конечностей. Болезненость при
надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы -
болевых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в области
плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу межреберных нервов ;
при постукивании по остистым отросткам ; по ходу седалищного нервов
отсутствует .
Исследование функции черепных нервов
I - при использовании набора с
ароматическими веществами было выявлено , что восприятие и дефферинцировка
запахов вблизи и на расстоянии у данного больного не нарушена.
Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II - У больного определяется
снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного
дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI-
обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков
сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует.
Зрачки одинаковой величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и
содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и
конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне- ра
отрицательны . V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая
, тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково
удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы живые и
симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция
жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное , разрез глазных
щелей симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет. Кожная
складка лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична. Длина ресниц
при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух
сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса " отрицательный,
ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный ( симптома " морковки
" не наблюдается. При улыбке, свисте асим- метрии не выявлено. Сухости
глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не
выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII -
острота слуха , исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи
удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X-
глоточный рефлекс живой. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки
мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а
" выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18
мин.. Голос не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса
низкий, вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка
не нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела
симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие,
отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше
горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии
мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и
грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в
ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при
высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и
фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не
нарушена ( дизартрия отсутствует ).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
© 2009 Все права защищены.
Наверх