6.       По влиянию на выведение калия:

A)      выраженные калийуретики (препараты, действующие на
кортикальный сегмент петли Генле)

Б) средние калийуретики (петлевые диуретики)

B)      малые калийуретики (осмотические диуретики)

Г) калийсберегающие диуретики (верошпирон, амилорид, триамтерен)

7.       По влиянию на экскрецию кальция

А) уменьшающие экскрецию и увеличивающие кальциемию (препараты действующие на кортикальный сегмент петли Генте)

Б) увеличивающие экскрецию кальция (петлевые диуретики)

                          Классификация ингибиторов АПФ.

° 1 группа – препараты, содержащие SH-группу (каптоприл, алациприл, зофеноприл).

° 2 группа – карбоксилалкилдипептиды (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандалоприл).

° 3 группа – содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).

                         Классификация кардиотонических средств.

   I класс – позитивная инотропия, связанная с усилением трансмембранного тока кальция внутри кардиомиоцитов с увеличением содержания цАМФ.

-                     IА - b-адренергическая стимуляция, которая активирует G-протеин аденилатциклазы (добутамин) ®b1, ибопамин, ксамотерол, корвин. (b2 адреномиметики – сальбутамол, пирбутерол в дозах > среднетерапевтич.).

-                     IВ – ингибиция фосфодиэстеразы, которая снижает скорость катаболизма цАМФ.

Специфические ингибиторы фосфодиэстеразы III – (амринон, милренон), эноксимон.

Неспецифические ингибиторы фосфодиэстеразы – (метилксантины: эуфиллин, кофеин, теофиллин).

Достоинством ингибиторов фосфодиэстеразы является сочетание положительной инотропии с вазодилатацией. Отрицательное их качество состоит в том, что они вызывают склонность к аритмиям, увеличивая этим летальность при длительном применении.  

-  IС – прямая активация аденилатциклазы (форсколин). Он удлиняет продолжительность потенциала действия, при этом частота сердечного ритма обычно увеличивается.

-  увеличивает синтез аденилатциклазы и глюкагон.

-  IД – модуляция кальциевых каналов L-типа (BAYK 8644). Его эффекты могут быть полностью устранены под влиянием нифедилпинина и других дигидропиридинов.

 II класс – препараты этого класса усиливают внутриклеточную активность натрия различными путями.

  -  IIА – торможение натрий-калиевого насоса. Блокаторы натрийкалиевой АТФазы повышают уровень внутриклеточного натрия у уменьшают натрий-калиевый обмен с повышением внутриклеточного содержания кальция (с одновременным уменьшением внутриклеточного калия).  

Это сердечные гликозиды:

1.                 Неполярные жирорастворимые:

-                      длительного действия (дигитоксин);

-                      средней длительности (целанид, дигоксин).

2.                 Полярные:

-                      короткого действия (строфантин).

-        IIВ – усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж чувствительные натриевые каналы (LPJ 201-106). Но их не применяют в клинике из-за общей токсичности, хотя они и обладают ещё вазодилатацией.    

III класс – препараты этого класса усиливают чувствительность миофиламентов к кальцию.

Это такие новые препараты как левосимедан, пимодендан, сульфамазол, адибендан. В этот класс относят ещё и такие метилксантины как кофеин, теофиллин. Левосимендан сочетает эффекты сенситизации кальция и небольшого торможения ФДЭ III, что может приводить к вазодилатации и укорочению механической систолы.

IV класс - препараты, удлиняющие реполяризацию, усиливающие сократимость. (Альмокалант, веснарион, дофетилид). Вызывают накопление кальция в миокарде и частично ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ III). Веснарион урежает сердечный ритм и уменьшает летальность больных с ХСН.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Я выбрал для лечения ИАПФ. Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждают гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка и способствуют их обратному развитию (кардиопротективное действие). Оказывают натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшают почечный кровоток.

Калийсберегающие диуретики. Увеличивают выведение   ионов натрия и воды, одновременно уменьшают выведение ионов калия и магния. Основные показания к назначению: задержка жидкости в организме, ХСН, ИБС.

 β-адреноблокаторы.   Уменьшают число и тяжесть приступов стенокардии и улучшают переносимость физической нагрузки, увеличивают конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшают потребность миокарда в кислороде и урежают ЧСС.

Периферические вазодилататоры (нитраты и нитратоподобные средства). Преимущественно воздействуют на венозные сосуды — за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и среднее АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце снижают потребность миокарда в кислороде.

Антикоагулянты непрямого действия.  Применяются для профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Статины. Снижают синтез холестерина и тем самым нормализуют липидный фон крови. В терапии ХСН основное предпочтение отводится плеотропным эффектам направленными на восстановление эндотелия и улучшение коронарного кровотока.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНОГО ПРЕПАРАТА  

 Для лечения заболеваний сердца я выбрал  ИАПФ – фозиноприл, т. к. у пожилых пациентов не отмечается выраженных изменений фармакокинетических параметров и при отсутствии заболеваний печени и почек, сопровождающихся снижением их функций, не требуется корректировки доз. Калийсберегающий диуретик - верашпирон. Увеличивает отток мочи при хроническом пиелонефрите.

 β1-адреноблокатор – метопролол. Является липофильным препаратом, а потому выводится в основном через ЖКТ. Имеет широкий гемодинамический профиль, сходный с сердечными гликозидами. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие β2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен.

Периферический вазодилататор – изосорбида мононитрат. Является активным метаболитом изосорбида динитрата. Оказывает длительный эффект, обладает высокой биодоступностью,  

Антикоагулянт непрямого действия – варфарин. Доза препарата принимается 1 раз в сутки, что удобно. Относительная простота химического строения приводит минимизации побочных эффектов по сравнению с другими представителями группы кумаринов.

Гиполипидемический препарат – флувастатин. Обладает выраженными  плеотропными  эффектами. Нормализует соотношение между процессами вазоконстрикции и вазодилатации.

Анализы мочи хорошие и поэтому антибиотикотерапию мы не применяем.

КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

                                                     Верошпирон  (Verospiron).

Лекарственный препарат: SPIRONOLACTONE

    Фармакодинамика:

Калийсберегающий диуретик. Являясь антагонистом альдостерона, конкурентно связывается с альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах почечных канальцев.

   Основные эффекты:

  Препарат увеличивает выведение  ионов натрия и воды, одновременно уменьшает выведение ионов калия и магния.

Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.

   Побочные явления:                            

  Со стороны эндокринной системы: гинекомастия (обычно проходит после отмены препарата, но в редких случаях может сохраняться), боль в молочных железах, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Органы пищеварения: диспептические явления, нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС (центральная нервная система): головокружение, слабость, рассеянность.

Со стороны водно-электролитного баланса: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Кожные реакции: алопеция, гипертрихоз, крапивница, зуд, сыпь. Другие реакции и проявления: судороги (конвульсии) икроножных мышц.

    Показания к применению:

- профилактика и лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме;

-  эссенциальная артериальная гипертензия (у взрослых);

- первичный гиперальдостеронизм (для уточнения диагноза кратковременного предоперационного лечения);

-   профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками;

-   асцит.

    Противопоказания:

-     болезнь Аддисона;

-     острая почечная недостаточность;

- хроническая почечная недостаточность со значительным снижением выделительной функции (КК<10 мл/мин);

- анурия;

- гиперкалиемия;

- гипонатриемия;

- беременность;

- лактация (грудное вскармливание);

- повышенная восприимчивость к спиронолактону и другим компонентам препарата.

- беременность;

- грудное вскармливание; 

    Фармакокинетика:

 Форма выпуска: Капсулы, в одной капсуле содержится спиронолактон 0,05 и 0,1 г 10 штук - пластиковая упаковка (блистер) (3) - в упаковке из картона.

Таблетки: в составе одной таблетки: спиронолактон 0,25 г, 20 штук - пластиковая упаковка (блистер) - в упаковке из картона.

-  капсула 50 мг, 100 мг: 30 штук

-  таблетка 25 мг: 20 штук

   Дополнительные вещества в составе препарата: кремний коллоидный обезвоженный, стеарат магниевый, порошок талька, крахмал кукурузы, моногидрат лактозы.

При приеме внутрь абсорбируется из желудочно кишечного тракта. Биодоступность составляет 90%. Прием пищи усиливает абсорбцию и биодоступность спиронолактона.

Распределение лекарственного препарата в организме:

Взаимодействие с белком плазмы - 90%.

Спиронолактон и его метаболиты проникают через плаценту, выделяются с грудным молоком.

Метаболизм.  Быстро метаболизируется в печени. Подвергается эффекту "первого

прохождения". Основными метаболитами спиронолактона является канренон и 7-альфа-(тиометил)-спиронолактон.

Выведение. Спиронолактон и метаболиты выводятся из организма с мочой, частично с желчью и калом.

   Дозировки и режим дозирования:

При отечном синдроме при хронической сердечной недостаточности препарат прописывают взрослым в начальной суточной дозе 25 мг .

Максимальная доза - 100 миллиграмм /сут. Поддерживающая доза определяется индивидуально.

При отечном синдроме при циррозе печени препарат прописывают в дозе 100-400 мг /сут (в зависимости от соотношения калия и натрия).

Поддерживающая доза определяется индивидуально.

При отечном синдроме при нефротическом синдроме препарат прописывают в дозе 100-200 мг /сут.

При эссенциальной артериальной гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг (разделенные на несколько приемов). При необходимости суточную дозу постепенно в течение 2 недель увеличивают до 200 мг. Продолжительность лечения не менее 2 недель.

Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25-100 мг.

Дозу подбирают индивидуально. Кратность приема 1-2 раза в сутки.

    Лекарственное взаимодействие:

 Верошпирон уменьшает восприимчивость сосудов к норадреналину. Это надо помнить при проведении общей и местной анестезии. При использовании Верошпирона с другими диуретическими или антигипертензивными средствами возможно усиление гипотензивного эффекта (при необходимости проведения комбинированной терапии необходимо снижение дозы вышеуказанных препаратов).

Совместное применение Верошпирона в высоких дозах с индометацином или ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии. При использовании Верошпирон уменьшает эффект антикоагулянтов непрямого действия (производных кумарина). При использовании Верошпирона с трипторелином, бузерилином, гонадорелином усиливается действие последних.

При использовании Верошпирона и дигоксина увеличивается период полувыведения последнего. Это может привести к повышению концентрации дигоксина в крови вплоть до токсической (при необходимости их совместного использования надо снизить дозу или увеличить промежуток между приемами дигоксина).

При использовании с Верошпироном ацетилсалициловая кислота ослабляет диуретический эффект спиронолактона путем блокирования секреции канренона в почечных канальцах.

Показано, что индометацин и мефанаминовая кислота ингибируют экскрецию канренона.

                                                Метопролол   (Metoprolol).

Групповая принадлежность: Бета1-адреноблокатор селективный.

Применяется в форме сукцината и тартрата.

    Фармакодинамика:

    Кардиоселективный β1 адреноблокатор. Не оказывает мембраностабилизирующего действия и не обладает внутренней СМА. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Са2+, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). ОПСС в начале применения бета-адреноблокаторов (в первые 24 ч после перорального приема) увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета2-адренорецепторов), которое через 1-3 дня возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается.

      Основные эффекты:

      Гипотензивное действие обусловлено уменьшением МОК и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большее значение у больных с исходной гиперсекрецией ренина) и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и в итоге уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Гипотензивный эффект развивается быстро (систолическое АД снижается через 15 мин, максимально - через 2 ч) и продолжается в течение 6 ч, диастолическое АД изменяется медленнее: стабильное снижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема.

 Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации. Уменьшает число и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки. За счет повышения конечного диастолического давления в ЛЖ и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с ХСН.

Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения (преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV узел) и по дополнительным путям. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца и тиреотоксикозе урежает ЧСС или даже может привести к восстановлению синусного ритма. Предупреждает развитие мигрени. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13