В тактике ведения больных с черепно-мозговой трав­мой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особен­но при течении болезни со светлым промежутком.

Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилеп­тических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.

Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а так­же результаты всего комплекса проведенных исследо­ваний позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.

При определенных показаниях для постановки пред­операционного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным мето­дом окончательного разрешения тонических и но­зологических сомнений в клинике внутричерепных ге­матом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования   своей   общедоступностью,   простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симп­томы компрессии головного мозга нарастают, а очаго­вая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторич­ным выключением сознания чревато большими опас­ностями и ухудшает прогноз.

Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургически­ми формами черепно-мозговой травмы:

1. Всеми доступными методами и средствами стре­миться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у боль­ного сопорозно-коматозного состояния,

•        2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не выжидательной, а активной, направленной на срочное выяснение причины выключения сознания с учетом, разумеется, анамнестических и объективных данных. В этих случаях следует предпочитать раннее оперативное вмеша­тельство (или раннюю хирургическую диагностику с помощью фрезевых отверстий) длительному динамическому наблюдению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Хотя в нозологическом и топическом распознавании внутричерепных гематом ведущим была и остается адекватная оценка анамнеза выявленной общемозго­вой, стволовой и очаговой симптоматики и динамики травмы, с развитием нейротравматологии в комплексном и уточненном решении задач диагностики возрастает роль дополнительных методов исследования.

Краниография

Переломы костей свода и основания черепа—частая .находка при внутричерепных гематомах. По нашим данным, они встретились более чем у ^з больных С кровяными опухолями. Следует помнить, что перелом черепа всегда свидетельствует о тяжести травмы и дол­жен настораживать на возможность развития внутри­черепной гематомы.

При внутричерепных гематомах встречаются все ви­ды переломов свода (вдавленные, оскольчатые, линей­ные) и основания черепа (линейные, сложные, осколь­чатые). Чаще, однако, наблюдаются линейные пере­ломы — трещины костей свода и основания черепа. Дифференциации их с сосудистыми бороздами способ­ствует характерная триада: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобный пробег линии перелома. Офтальмоневрологические и отоневрологические данные при внутричерепных гематомах были изложены выше. Нередко трещина свода, не прерываясь, распростра­няется на основание—и наоборот'.

Для обнаружения патологических изменений рентгенологическое исследование черепа обязательно про­изводится в двух проекциях — прямой и боковой. При обзорной краниографии во избежание ошибочных диагностических суждений об отсутствии костных повреждений или их литерализации целесообразно де­лать два боковых (правый и левый) и два прямых (задне-передыий и передне-задний) снимка. В боль­шинстве случаев переломов свода черепа обзорные краниограммы дают определенный ответ о топике и виде костных повреждений. Однако при переломе в области сагиттального шва, чешуи затылочной кости, при небольших трещинах других костей свода, не говоря уже о переломах основания черепа, результаты обзор­ной краниографии часто негативны. Череп имеет ок­руглую форму. Поэтому его отделы, более удаленные от кассеты, получаются не в фокусе. Кроме того, не­сколько участков черепа наслаиваются друг на друга. В итоге на снимке многие мелкие, а иногда и крупные детали смазываются, становятся неразличимыми.

Указанные обстоятельства требуют более широкого использования в клинике внутричерепных гематом прицельных снимков, особенно с применением феномена параллакса. С этой целью В. С. Троицкий (1967) пред­лагает решетку с кассетой и трубку наклонять по от­ношению друг к другу под углом 30—40°.

Благодаря эффекту параллакса удается объективиро­вать любые переломы костей свода. В частности, очень важное для диагностики гематом задней черепной ям­ки, но трудно доступное для обнаружения при рент­генографии в обычных проекциях повреждение заты­лочной кости легко доказать задним полу аксиальным снимком

Для распознавания часто встречающихся переломов пирамидки височной кости используются специальные снимки—поперечный (по Стенверсу), косой (по Шюллеру), аксиальный (по Майеру). Выявлению переломов костных стенок орбиты способствуют передний полу­аксиальный снимок и снимок орбит по Резе. Когда состояние больного позволяет произвести аксиальный снимок, можно получить ценную информацию о повреждениях костей основания.

И все же в отдельных случаях рентгенологически не удается выявить переломы костей черепа, особенно пе­редней и средней ямок. Они диагностируются на основании клинических данных (ринооторея, характерное поражение краниобазальных нервов) или устанавливаются во время оперативного вмешательства.

Особенно большое значение принадлежит рентгенографии в распознавании и локализации эпидуральных гематом. Наиболее характерным для последних счи­тается перелом чешуи височной кости.

 М. X. Файзуллин (1957) утверждает, что трещины, расположенные поперечно бороздке средней оболочечной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии. В 90% наших наблюдений эпидуральных гематом их расположение соответствовало месту костного перелома. Это в рав­ной мере относится к эпидуральным гематомам типич­ной локализации (височной, лобно-височной и височно-теменной, рис. 20) и атипичного расположения. При редкой топике эпидуральных гематом краниографические данные становятся одним из основных опорных пунктов для их диагностики. В этом аспекте линия перелома, проходящая через лобную кость на основание черепа в переднюю черепную ямку, должна настораживать на возможность формирования эпиду-ральной гематомы в области лобной доли и ее полюса.

Перелом, проходящий вдоль стреловидного шва, указывает на возможность развития оболочечной гема­томы парасагиттальной локализации. Трещина заты­лочной кости в совокупности, разумеется, с клиническими данными позволяет предположить образование гематомы задней черепной ямки, прежде всего эпидуральной. Линейные переломы большой протяженности, уходящие далеко за пределы височной кости—до са­гиттального шва и далее, могут косвенно указывать на возможность сочетания эпидуральной и субдуральной гематом. Множественные оскольчатые и вдавленные переломы свода или свода и основания черепа часто со­провождаются образованием эпидуральных или эпи-и субдуральных гематом

При изолированных субдуральных гематомах пря­мая топическая роль краниографии менее существенна, чем при эпидуральных гематомах. Это объясняется их частым формированием на стороне, противоположной костным повреждениям. При подострых субдуральных гематомах переломы свода и основания черепа в половине наблюдений вообще отсутствуют.

Вместе с тем следует учитывать, что большая часть субдуральных и множественных гематом острого течения сопровождается переломами основания черепа, в которые, как показали наши наблюдения, почти всегда вовлекается задняя черепная ямка.

Когда краниограммы выявляют смещение обызвеств-ленной шишковидной железы, это уже не косвенный, как перелом, а прямой признак объемной травматической патологии (чаще всего внутричерепной гемато­мы), Следует строго соблюдать симметричность уклад­ки, тогда по направлению дислокации эпифиза можно уверенно латерализовать кровяную опухоль и в из­вестной степени судить об ее долевой топике. Боковое смещение обызвествленной шишковидной железы иногда демонстративнее не на прямых снимках, а на зад­нем полуаксиальном (рис. 22). К сожалению, кальцифицированный эпифиз — не столь уж частая находка при краниографии.

Итак, краниографическое исследование относится к первоочередным при подозрении на внутричерепную гематому. Оно не только объективизирует тяжесть трав­мы и место повреждения костей свода и основания че­репа, но часто способствует определению локализации, особенно при эпидуральных гематомах, выявляя характерные для них переломы височной, реже лобной и те­менной костей, пересекающие сосудистые борозды сред­ней оболочечной артерии. При атипичном расположении эпидуральных гематом, прежде всего в задней черепной ямке и в области полюса лобной доли, краниография относится к одному из основных методов, разрешаю­щих диагностические сомнения в топике преполагае-мой гематомы. При этом надо шире использовать фе­номен параллакса для снимков затылочной и других костей свода и основания черепа. В случаях обызвеств­ления шишковидной железы — по ее смещению в про­тивоположную сторону — данные краниографии поз­воляют латерализовать гематому.

Люмбальная пункция и ликворологическое исследование

Исследование спинномозговой жидкости играет важ­ную роль в решении диагностических задач у больных с черепно-мозговой травмой. Люмбальная пункция позволяет уточнить состояние внутричерепного давле­ния, выявить наличие крови в субарахноидальном про­странстве, а также установить характер реакций обо­лочек мозга на травму. Однако некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от люмбальной пункции при подозрении на компрессию мозга, считая, что она может вызвать вклинение ствола вследствие перепадов давления  (McKissocK et al., I960; В. В. Лебедев, 1963, 1964). В то же время другие авторы считают опасность люмбальной пункции минимальной, а по­лученную информацию настолько значительной, что оправдывают использование ликворологического исследования для разрешения диагностических сомнений в клинике внутричерепных гематом (Munro, Maltby,

1941; Д. И. Даренский, 1960; Б. А. Самотокин и др.,1965).

Люмбальная пункция в дооперационном периоде была произведена у 2/3 наблюдавшихся нами боль­ных с внутричерепными гематомами. Ее часто приме­няли при подостром и хроническом течении кровяных опухолей и значительно реже при острых гематомах.

При ущемлении ствола, а также в тех случаях, когда диагноз внутричерепной гематомы в достаточной мере обоснован данными других методов исследования, от люмбальной пункции следует воздерживаться.

У коматозных больных исследование ликвора допу­стимо лишь тогда, когда этиология комы неясна и не­обходим дифференциальный диагноз между травма­тической и нетравматической (алкогольной, барбиту-ратовой, интоксикационной, диабетической и т. д.) ее природой.

При подозрении на внутрижелудочковую гематому показано применение вентрккулярной пункции, разре­шающей в этих случаях сомнения в топике кровоизлия­ния и одновременно играющей лечебную роль.

При выполнении люмбальной пункции больной должен находиться в горизонтальном положении — лежать на боку. Необходимо избегать каких-либо потерь спинномозговой жидкости до цифрового измерения субарахноидального давления, осуществляемого с по­мощью градуированной манометрической трубки или анероидного манометра. При подозрении на внутричерепную гематому извлекают не более 1—2 мл спинномозговой жидкости; этого количества вполне достаточно для лабораторного ее анализа. Ликвор надо выводить медленно; скорость его истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в про­свет иглы. При соблюдении этих предосторожностей люмбальная пункция практически безопасна. Давление ликвора в наших наблюдениях внутриче­репных гематом колебалось в .пределах от 30 до 500 мм вод. ст.

Единичные наблюдения ликворной гипотензии обыч­но обусловливались наружной или внутренней ликвореей, а также коллапсом головного мозга. Почти у 1/3 пунктированных больных с внутричерепными гемато­мами отмечалась ликпорная нормотензия, В ряде этих случаев, особенно при острых гематомах, отсутствие повышения ликворного давления  объяснялось  на­ружной или внутренней ликвореей вследствие перело­мов основания черепа. В 2/3 наблюдений люмбальная пункция выявила повышение ликворного давления, что свидетельствовало о синдроме компрессии головного мозга и тем самым в сочетании с другими симптомами способствовало диагностике гематом. У значительной части больных отмечалась резкая ликворная гипертензия (свыше 300 мм вод. ст.). Убедительной зависимости между уровнем повышения субарахноидального давле­ния, видом и формой течения внутричерепных гематом в, наших наблюдениях не установлено.

Примесь крови. Наряду с ликворным давлением диагностическое значение в клинике внутричерепных гематом имеет также цвет спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование позволяет уточнить количество излившейся в субарахноидальное прост­ранство крови и примерные сроки кровоизлияния. 06наружение примеси свежей крови способствует выяс­нению этиологии заболевания при неизвестном анам­незе и отсутствии следов травмы на голове.

Изменение цвета ликвора является весьма частой находкой при внутричерепных гематомах всех видов-и форм течения. Лишь менее чем у 1/5 больных ликвор оказался макроскопически бесцветным. Более чем у 4/5 пунктированных больных с внутричерепными гемато­мами наличие крови или ее дериватов в ликворе с не­сомненностью свидетельствовало о субарахноидальной геморрагии. При острых гематомах только у 2 из 46 больных спинномозговая жидкость оставалась бесцвет­ной-

На протяжении многих лет в литературе господ­ствовало мнение, что при эпидуральных гематомах примесь крови в ликворе, как правило, отсутствует (Д. И. Даренский, 1956; В. А. Баронов, 1966, и др.). Однако, по данным ряда авторов (Munro, Maltby, 1941; Е. Я. Щербакова, 1962; В. Т. Пустовойтенко, 1964; С. Н. Маергойз, 1970), как и в наших исследова­ниях, бесцветный ликвор при эпидуральной гематоме является скорее исключением, чем правилом.

Степень примеси крови в спинномозговой жидкости при внутричерепных гематомах является важным по­казателем тяжести сопутствующих повреждений чере­па и головного мозга, а порой и непосредственной свя­зи кровяной опухоли с ликворными путями.

Визуальная оценка изменений окраски ликвора поз­воляет ориентировочно судить как о количестве эрит­роцитов в нем, так и о сроках геморрагии, что в даль­нейшем уточняется микроскопическим исследованием. Макроскопически примесь крови в спинномозговой жидкости определяется уже при содержании 1000 эри­троцитов в 1 мм3. В зависимости от количества излив­шейся крови оттенки цвета ликвора широко варьиру­ют от серовато-розоватого (при небольшой примеси крови—до 10000 эритроцитов в 1 мм3) до кровавого (при массивной примеси крови—свыше 200000 эри­троцитов в 1 мм3).

Обычно при эпидуральных, субдуральных и внутри-мозговых гематомах спинномозговая жидкость оказы­вается розовато-красной, а иногда принимает цвет клюквенного морса, при этом количество эритроцитов в 1 мм3 составляет от 10000 до 100000.

Необходимо иметь в виду, что особенно значительная примесь крови к ликвору характерна для внутрижелудочковых гематом, что связано с непосредственным ее поступлением в субарахноидальное пространство спин­ного мозга из желудочковой системы. В этих случаях, не отличаясь по цвету от крови, люмбальный ликвор содержит до 1 млн. эритроцитов и более в 1 мм3. Иног­да аналогичные изменения спинномозговой жидкости отмечаются у больных с множественными и субдураль-ными гематомами.

Если при подозрении на внутрижелудочковую гема­тому производится вентрикулопункция, то цвет и со­став извлекаемой жидкости позволяют уточнить топику кровоизлияния.

Страницы: 1, 2, 3