|  Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки |
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
История болезни
*****
*****(8 лет)
Клинический
диагноз
Основной:
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения:
Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия
III
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор Н.С. Стрелков
Преподаватель:
к.м.н., ассистент *****
Куратор:
студент
*****
Ижевск,
2007г.
Общие
сведения
1.
***** *****
2. Д. рождения: 12.09.2000
3. Возраст: 8 лет
4. Пол: женский
5. Поступил: 15.12.07
6. Диагноз при поступлении:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
осложненная кровотечением.
7. Клинический диагноз.
Основной:
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий: Гастродуоденит
Осложнения:
Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Анамнез
При поступлении жалобы
на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области,
выраженную общую слабость, головокружения
Развитие
заболевания:
15.12.2007 года в 13:20
поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после
двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при
хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом:
пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва
луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии
кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая
кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и
интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ.
Биологический
анамнез
Ребенок от первой
беременности.
Роды срочные 40-41
неделя, неосложненные.
К груди приложена на
первые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения
пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и
матери при выписке удовлетворительное.
Развитие
на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание
естественное с рождения до 1 года.
Перенесенные
заболевания:
Детские инфекции, ОРВИ
2-3 раза в год.
Аллергологический
анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность не
отягощена.
Мать – *****
Разнорабочий.
Отец – *****
Безработный.
Жилищные условия,
материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический
анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективное
обследование:
Общее состояние средней
степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Кожа
эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Лимфоузлы
не увеличены.
Развитие
мышечной системы среднее, симметричное.
Движения
в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Дыхательная система
Дыхание
через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в
минуту. Объективных признаков одышки нет.
Слизистая
оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная
клетка резистентна, при пальпации безболезненна.
Сравнительная
перкуссия:
Перкуторный
звук с ясный легочной над всей поверхностью.
Границы
легких:
|
|
Опознавательная линия
|
Справа
|
Слева
|
|
Средино-ключичная
|
VI ребро
|
-
|
|
Среднеподмышечная
|
VIII ребро
|
VIII ребро
|
|
Лопаточная
|
X ребро
|
X ребро
|
|
Паравертебральная
|
IX грудной позвонок
|
Активная подвижность
нижних границ легких:
|
|
Опознавательная
линия
|
Справа
|
Слева
|
|
Средино-ключичная
|
1,5
|
-
|
|
Среднеподмышечная
|
2
|
2
|
|
Лопаточная
|
1,5
|
2
|
Аускультация:
Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Сердечно-сосудистая
система:
Грудная
клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет.
Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Пальпация:
Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии,
ритмичный, средней силы и высоты.
Пульс
синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и
величины. ЧСС 100 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы
относительной и абсолютной тупости сердца:
|
Граница
|
Относительная тупость
|
Абсолютная тупость
|
|
Левая
|
По срединоключичной линии
|
По парастернальной линии.
|
|
Правая
|
0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии
|
По левому краю грудины
|
|
Верхняя
|
III ребро по парастернальной линии
|
IV ребро
|
|
Поперечник
|
9,5 см
|
5 см
|
Аускультация:
Сердечные
тоны ясные ритмичные. АД: 100/65
Система
пищеварения
Живот
плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой
перистальтики нет.
Поверхностная
пальпация:
Живот
мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области.
Глубокая
пальпация:
Сигмовидная
кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит,
смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр
3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается,
диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная,
безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см,
безболезненная, мягкая, урчит.
Большая
кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка
пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см.
безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень
выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный,
острый, гладкий, эластичный.
Зона
Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы
отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной
жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует.
Мочевыделительная
система:
Кожные
покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы
без особенностей.
Почки
по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Дизурических расстройств нет.
Предварительный
диагноз:
На
основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы:
1
Астеновегетативный синдром
(жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость)
2
Диспептический синдром (многократная
рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области)
3
Геммогагический синдром (примесь
крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов)
Эти синдромы могут
указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки
точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Данные
лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови:
15.12.07
Эритроциты: 2,09х1012/л
Лейкоциты: 11х109 /л
Тромбоциты 265х109 /л
Гемоглобин: 62 г/л
Общий анализ мочи:
15.12.07
Светло-желтая
Плотность 1012 г/л
pH нейтральная
белок: 0,08
эпителий плоский: 1-2 в п/з
эритроциты: 0-1 в п/з
лейкоциты: 1-2 в п/з
Биохимия от 15-12.07
СРБ – 0
Мочевина – 7,5
Креатинин – 0,049
ПТИ – 100%
Фибр-ген – 2,4
АЛТ – 13,4
АСТ – 27,6
Амилаза – 0,99
К – 136,2
Na – 4,1
Сахар – 5,4
УЗИ органов брюшной
полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости.
Дифференциальный
диагноз:
|
признак
|
больная
|
холецистит
|
панкреатит
|
ЯБ ДПК
|
ЯБЖ
|
|
Стсояние
|
Стстояние средней степени тяжести
|
В зависимости от возраста и выраженности
процесса
|
|
Боль
|
Неинтенсивная, в эпигастральной облсти
|
Различной интенсивности, локализована в точках
проекции желчного пузыря.
|
Острая разлитая, реже в эпигатсральной области
|
Различной интенсивности, в эпигастральой
области
|
|
Рвота
|
Многократная, с примесью крови.
|
Одно- двукратная
|
Не характерна
|
Многократная, в случае перфорации или эрозии
сосуда с примесью крови.
|
Многократная, в случае перфорации или эрозии
сосуда с примесью крови.
|
|
температура
|
нет
|
Субфебрилитет
|
Чаще на субфебрильных цифрах
|
Нехарактерна
|
Нехарактерна
|
|
Расстройства стула
|
Задержка
|
Возможны запроы и диарея.
|
|
Лабораторные анализы
|
Анемия III степени
|
Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной
фосфатазы
|
Повышение амилазы в моче
|
В случае кровотечения - анемия
|
|
ФГС
|
Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального
отдела.
|
Без особенностей
|
Без особенностей
|
Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК
|
Язвенные дефекты желудка
|
На основании данных
анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной
области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы
ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю
окончательный диагноз:
Основной:
Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки
Сопутствующий:
Гастродуоденит
Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение.
Постгемморагическая анемия III
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Медикаментозное лечение:
Викасол 1,0 внутривенно1
раз в день
Диазолин 1,0 внутривенно
1 раз в день
Де-Нол по 1 таблетке 1
раз в день
Метранидозол 0,025 по 1
таблетке 3 раза в день
Глюкоза 10 % 250,0
внутривенно капельно однократно
Дисоль 250,0 внутривенно
капельно однократно.
Переводной
эпикриз.
Больная Маркова
находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК.
Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени.
Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков
желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5
Дневник
курации
|
Дата
|
Состояние
больного
|
Назначения
|
|
18.12
ЧСС-98
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и
диурез в норме
|
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
|
|
19.12
ЧСС-99
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и
диурез в норме
|
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
|
|
20.12
ЧСС-99
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме
|
То же
|
|
21.12
ЧСС-100
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в
норме
|
То же
|
|
22-23 выходные дни. Состояние
удовлетворительное. Лечение получает.
|
|
24.12
ЧСС-96
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в
норме
|
То же
|
|
25.12
ЧСС-98
|
Состояние
удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в
норме
|
То же
|
Эпикриз.
Маркова Алена
Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом:
язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
степени
Получает лечение:
Викасол 1,0х1 раз
Диазолин 1,0х1 раз
Де-Нол 1 табх1 раз
Метранидозол 0,025х3
раза
За время нахождения в
стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.
Общий анализ крови:
Эритроциты: 2,73х1012/л
Лейкоциты: 8,3х109 /л
Тромбоциты 261х109 /л
Гемоглобин: 80 г/л
Гематокрит 23
Рекомендовано:
продолжить лечение.
|
© 2009 Все права защищены.
Наверх