При использовании качественных электродов с фтористо-кальциевым покрытием у электросварщиков нередко возникают острые респираторные заболевания и пневмонии, что в определенной мере можно связать с токсическим действием образующегося при сварке фторида водорода.

У газорезчиков, имеющих контакт с газами раздражающего и токсического действия, также отмечается наклонность к повторным пневмониям и частым острым респираторным заболеваниям.

Среди этиологических факторов пневмокониоза у электросварщиков и газорезчиков следует учитывать пыль оксидов железа, других металлов (марганец, алюминий и др.), а также и диоксида кремния. Известны случаи возникновения манганокониоза у электросварщиков, применяющих качественные марганецсодержащие электроды. Если в сварочном аэрозоле содержится большое количество пыли оксидов железа и диоксида кремния, то пневмокониоз электросварщиков расценивается как сидеросиликоз. При высоком содержании в аэрозоле свободного диоксида кремния могут развиться классические формы силикоза (в частности, у электросварщиков литейных цехов при устранении дефектов литья и резке литников, у газорезчиков - при подготовке шихты).

Клинические проявления пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, как и многих пневмокониозов, весьма скудны. Обычно больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, боли в груди и умеренную одышку при физическом напряжении. При физикальном исследовании в ряде случаев определяются признаки умеренно выраженной эмфиземы легких и скудные катаральные явления в виде немногочисленных сухих хрипов и (или) шума трения плевры (преимущественно в нижнебоковых отделах легких). Функции внешнего дыхания длительно не нарушены или слегка снижены преимущественно по рестриктивному типу за счет ЖЕЛ и МВЛ.

Рентгенологически в начальной стадии пневмокониоза выявляются диффузное усиление и деформация сосудисто-бронхиального рисунка. На этом фоне определяются четко очерченные, округлые, одинаковой формы и величины узелковоподобные образования, которые по мере прогрессирования заболевания и при продолжении работы в условиях воздействия аэрозоля довольно равномерно усеивают оба легочных поля. Указанные изменения обусловлены главным образом скоплением рентгеноконтрастных частиц металлической пыли. Рентгенологическая картина напоминает таковую при узелковой форме силикоза, но в отличие от него при пневмокониозе электросварщиков и газорезчиков, как правило, не наблюдается слияния узелковоподобных образований в легких, отсутствует значительное увеличение лимфатических узлов корней легких. Морфологическим субстратом этого пневмокониоза в отличие от силикоза является рентгеноконтрастная пыль железа и других металлов. Пневмофиброз же выражен слабо, фиброзные узелки, характерные для силикоза, не формируются.

Пневмокониозу электросварщиков и газорезчиков, как правило, свойственно доброкачественное течение без прогрессирования процесса в послепылевом периоде. Отличительной его особенностью является возможность регрессии или обратного развития патологического процесса после прекращения работы в контакте с пылью. Регрессия рентгеноморфологических изменений в легких отмечается у 5 -24 % больных. Описаны случаи полной нормализации рентгенологической картины легких.

Принимая во внимание особенности развития пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, можно считать, что наблюдаемое уменьшение количества и размеров узелковоподобных образований в легких обусловлено тем, что при этой форме ко-ниотического процесса клеточная реакция в легких преобладает над процессами фиброза. В связи с этим возможно обратное развитие клеточно-пылевых очажков за счет элиминации рентгеноконтрастной пыли и рассасывания клеточных скоплений и молодых коллагеновых волокон.

В отдельных случаях наблюдается сочетание пневмокониоза с астматическим бронхитом, обусловленным воздействием промышленных аллергенов, в первую очередь хрома и марганца.

ПНЕВМОКОНИОЗ ШЛИФОВАЛЬЩИКОВ ИЛИ НАЖДАЧНИКОВ.

Шлифование - один из наиболее распространенных способов механической обработки металлов. При шлифовке металлических изделий пользуются абразивными материалами, которые могут быть естественными и искусственными. В естественных абразивах (алмаз, наждак, корунд, гранит, кварц и др.) содержится большое количество диоксида кремния (от 10 до 97 %, за исключением алмаза, представляющего собой чистый углерод), в искусственных (электрокорунд, монокорунд, карбид кремния или карборунд, карбид бора, синтетические алмазы и др.) его значительно меньше (обычно не превышает 2%). Естественные абразивные материалы в настоящее время применяют редко.

В процессе шлифовки выделяется пыль смешанного состава (абразивный материал, керамическая, силикатная или бакелитовая связка и шлифуемый материал).

У работников, производящих сухую шлифовку металлических изделий, может возникнуть пневмокониоз. Средний стаж работы до развития пневмокониоза у наждачников составляет 15-19 лет. Такой пневмокониоз может иметь мелкоузелковый или диффузно-склеротический характер. Развитие того или другого процесса обусловлено составом вдыхаемой пыли, содержащей примесь кварца и другие ингредиенты - алюминий, силикаты, железо и др.

Клиника пневмокониоза шлифовальщиков, как правило, проявляется симптомами бронхита и эмфиземы легких. Такое течение, по-видимому, связано с механическим раздражающим действием смешанной пыли, выделяющейся в процессе шлифовки металлических изделий. Этими особенностями можно объяснить наблюдаемое у этих больных расхождение между небольшой выраженностью кониотического процесса и значительной степенью нарушения функции дыхания, преимущественно обструктивного характера.

Рентгенологически изменения в легких характеризуются разной степенью выраженности эмфиземы и диффузного интерстициального пневмофиброза с усилением и деформацией сосудисто-бронхиального рисунка, появлением сетчатости легочных полей и мелких очажковых теней, а также узелковых образований. По степени выраженности фиброзного процесса преобладает I, реже I-II стадия. II и III стадии заболевания наблюдаются только у лиц, которые в прошлом работали с естественными абразивами, содержащими значительное количество диоксида кремния. С бронхолегочной инфекцией и дыхательной недостаточностью обычно связана и возможность прогрессирования болезни даже после прекращения работы, в то время как пневмокониотический фиброз обычно мало склонен к прогрессированию, что можно объяснить менее фиброгенным действием пыли. Не исключено, что отложение частичек железа, происходящих из стружки стали и чугуна, обусловливает рентгеноконтрастный эффект пыли.

ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

            Выделяют:

1.  Быстропрогрессирующие пневмокониозы (5-6 лет).

2.  Медленнопрогрессирующие (10-15 лет).

3.  Непрогрессирующие.

4.  Рентгенологически регрессирующие.

5.  Поздние (отсроченные).

Течение сидероза доброкачественное, без склонности к прогрессированию и осложнениям.

Пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков в большинстве случаев характеризуется доброкачественным медленно прогрессирующим течением. В единичных случаях при проведении сварочных работ в замкнутых емкостях возможно более раннее развитие пневмокониоза (через 5 - 6 лет).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОКОНИОЗОВ

Осложнения. На поздних стадиях бериллиоза при преобладании фиброза нарушение вентиляции легких и дренажа бронхов создаются благоприятные условия для присоединения инфекции, повторных пневмоний, нередко обостряющих основное заболевание. В связи с развитием буллезной эмфиземы легких при бериллиозе может развиться спонтанный пневмоторакс. Частые обострения болезни и присоединение осложнений приводят к стойкой дыхательной и сердечной недостаточности и летальному исходу.

Туберкулез у больных бериллиозом встречается редко, чаще при контакте со смешанной пылью, содержащей бериллий и диоксид кремния.

            Осложнение сидеросиликоза неспецифической бронхолегочной инфекцией встречается сравнительно редко. При длительном течении неспецифического легочного процесса могут появляться бронхоэктазы и грубые фиброзные изменения преимущественно в нижних отделах легких. При этом у больных развивается картина обструктивного бронхита и эмфиземы легких с нарастающей легочной и сердечной недостаточностью.

Пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков сравнительно редко осложняется туберкулезом, довольно часто - хронической бронхолегочной инфекцией с симптомокомплексом бронхита (12 - 28 %) или хронической пневмонией [Шатохина Л.Е., 1984]. Факторами, предрасполагающими к развитию этих осложнений, являются перенесенные острые отравления газами раздражающего и токсического действия или частые острые респираторные заболевания, под видом которых также нередко протекают слабовыраженные, стертые формы последствий острого воздействия газов, образующихся при сварке и газорезке металлов. Клиническая картина заболевания в таких случаях определяется активностью неспецифической инфекции, выраженностью обструкции бронхов и эмфиземы легких.

Пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников осложняется бронхитом и эмфиземой легких, активизацией неспецифической инфекции. Осложнение туберкулезом наблюдается относительно редко (3,1 %).

ИСХОДЫ ПНЕВМОКОНИОЗОВ (МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ)

            Основной исход пневмокониозов в настоящее время – хроническое легочное сердце.

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ (МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ)

(Постановление Правительства РФ № 967 от 15.12.00 г. "Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний", Приказ МЗ РФ № 176 от 28 мая 2001 г. "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации", Приказ ГУЗАО Омской области и ЦГСЭН Омской области № 240 от 04.10.2001 г. "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Омской области")

            В диагностике пневмокониозов используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

 а) общих (общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, ЭКГ, кровь на RW),

 б) специальных:

            - обязательных:

- рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях;

Пыль железа, бария, олова, сурьмы, редкоземельных элементов способна задерживать рентгеновские лучи, вследствие чего само отложение значительного количества такой пыли может обусловить картину множественных пятнистых затемнений на рентгенограмме легких. Реакция на отложившуюся пыль может быть от незначительной до более выраженной, но, как правило, значительного диффузного фиброза не развивается. При диагностике металлокониозов подобного типа необходимо учитывать, что тени на рентгенограммах частично могут быть обусловлены повышенной рентгеноконтрастностью пыли металлов, отложившихся в легких. В отдельных случаях таких пневмокониозов возможна регрессия процесса за счет выведения рентгеноконтрастной пыли.

Другой вид легочных диффузных диссеминаций, возникающих при вдыхании пыли или паров металлов, обладающих токсическими и аллергическими свойствами, характеризуется развитием гранулематозного диссеминированногр процесса с клинической картиной бронхо-бронхиолита прогрессирующего течения, с исходом в диффузный пневмофиброз.

- исследование мокроты:

- общий анализ,

- на ВК,

- на элементы бронхиальной астмы,

- на атипичные клетки,

- на микрофлору,

- на чувствительность микрофлоры к а/б;

- исследование функции внешнего дыхания (спирография, 

  пневмотахометрия);

- при необходимости (по показаниям):

- рентгенотомография,

- прицельные рентгеновские снимки,

- увеличенные рентгеновские снимки,

- компьютерная рентгенотомография, магнитно-резонансная томо -

  графия.

IV. Консультации "узких" специалистов:

- пульмонолога,

- фтизиатра,

- аллерголога,

- онколога и др.

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

-     копии трудовой книжки (профессия, стаж),

-     санитарно-гигиенической характеристики условий труда (с указанием фактической и ПДК пыли, других опасных и вредных производственных факторов, продолжительности контакта с пылью в течение рабочей смены, регулярности использования индивидуальных и коллективных средств защиты, использования оздоровительных мероприятий, проведения предварительного при поступлении на работу профилактического медицинского осмотра, регулярности проведения периодических профилактических медицинских осмотров, тяжести, напряженности и класса опасности труда),

-     амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с результатами предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, заболеваемостью и обращаемостью к врачам различного профиля за все время работы в данной профессии.

Диагностируют сидероз нередко только на основании рентгенологических данных с учетом оценки условий труда больных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ (МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ)

Дифференциальная диагностика пневмокониозов проводится с другими заболеваниями органов дыхания, характеризующимися развитием пневмофиброза и/или имеющими сходную рентгенологическую картину:

-     туберкулезом,

-     саркоидозом,

-     грудной формой лифогранулематоза,

-     хроническим бронхитом,

-     повторяющимися (рецидивирующими) пневмониями,

-     карциноматозом легких,

-     диффузным фиброзирующим альвеолитом (синдром Хаммана-Ричча) и

                др.

Дифференциальной диагностике помогают:

-     анамнестические данные;

-     данные объективного обследования;

-     данные лабораторного, инструментального и функционального исследований, таких

                  как:

- бронхофиброскопия,

- биопсия слизистой бронхов,

- трансбронхиальная биопсия легочной ткани,

- пункция лимфатических узлов корней легких,

- исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа,

- специальные исследования мокроты (бактериологическое,

  цитологическое),

- специальные аллергические пробы (реакция Пирке, Манту и др.).

           - особенности клинической картины пневмокониозов (неосложненных, см. выше);

           - данные консультаций узких специалистов;

           - данные документов:

- профессионального анамнеза,

- санитарно-гигиенической характеристики условий труда,

- режима труда,

- амбулаторной карты.

Неспецифические изменения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем при длительном контакте с производственной пылью и развитии пневмокониоза являются следствием переживаемой организмом гипоксии и условно расцениваются как отдаленные последствия пневмокониозов.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОКОНИОЗОВ (МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ)

Лечение пневмокониозов должно быть:

а) индивидуальным

(с учетом стадии пневмокониоза, рентгенморфологической формы, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса и др.),

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

В лечении пнемокониозов упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение.

Патогенетическое лечение включает использование:

А. В неосложненных случаях пневмокониоза:

  - средств улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, раз-

    жижающие мокроту средства);

-     снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др);

              -  улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кро-

                 воток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшаю-

                 щих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, анти-

                 окси дантов, при явлениях сердечной недостаточности – сердечных гли-

                 козидов).

-     витаминотерапии (группа В, витамин С);

-     биогенных стимуляторов (стекловидное тело, пеллоид дистиллят, экс-

                тракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.);

-     адаптогенов (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин,

                 апилак и др.);

-     УФО, УВЧ, диатермии на грудную клетку, вибромассажа грудной клетки,

                 дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры.

            Б. В осложненных случаях пневмокониоза:

-     при активации специфической микрофлоры – туберкулостатические пре-

                 параты;

-     при активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфа-

                 ниламидные препараты;

-     при наличии приступов удушья – «бронхолитики»;

-     при трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-

                сердечной недостаточности – глюкокортикостероиды;

-     при спонтанном пневмотораксе – дренирование плевральной полости.

            Обязательна санация хронических очагов инфекции.

Больные сидерозом в лечении, как правило, не нуждаются.

 Лечение неспецифических проявлений длительного контакта с производственной пылью и пневмокониоза со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем также должно быть индивидуальным и комплексным: с учетом пораженного органа или системы, стадии (функциональная – обратимая или органическая - мало или необратимая) и направлено на восстановление или частичное улучшение обменных процессов через использование средств, избирательно улучшающих кровоток в данном органе, метаболитов этого органа или ткани, витаминотерапии, биогенных стимуляторов, адаптогенов, репарантов, протекторов и др.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ

1)      Совершенствовании технологических процессов (герметизация, механизация, технологий, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.);

            2) Качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 года ("О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии") (Приложений №  1, 2 и 4), приказов № 405 МЗ и МП РФ от 10.12.96 ("О проведении предварительных и периодических осмотров работников") и № 244 от 14.08.97 ("О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований"), № 83 МЗ и СР РФ от 16.08.04 (приложение 1) «Об утверждении перечней вредных и (или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» - основная цель которых – определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью.

            Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:

- терапевт,

-  оториноларинголог,

-  по показаниям - дерматовенеролог.

Обязательные исследования при проведении медосмотра:

-  рентгенография органов грудной полости,

-  исследование ФВД.

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью:

- тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыха-

   тельных путей;

-  хронические заболевания бронхо-легочной системы;

-  искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию;

-  хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи;

- аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями;

- врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

3)      Регулярном использовании индивидуальных средств защиты: противопылевые респираторы, защитные очки, специальная противопылевая одежда.

4)      Наличии, исправности и регулярном использовании коллективных средств защиты: местная приточно-вытяжная вентиляция и увлажнение перерабатываемых материалов.

5)      Качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пункта 1.5 и 3.9 и Приложения № 4 и Приказа МЗ и СР РФ № 83 от 16.08.04, Приложения 1 - основная цель которых - выявление начальных признаков пневмокониоза и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью.

Частота периодических медосмотров:

в ЛПУ:

            при контакте со слабофиброгенной пылью (металлы) – 1 раз в 2 года;

в центре профпатологии: 

           1 раз в 5 лет, соответственно.

6)      Оздоровлении лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.

7)      Защите временем (исключении чрезмерно длительного стажа работы в контакте с пылью и исключении сверхурочных работ).

8) Наличии и регулярном использовании дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория.

9) Регулярном использовании дополнительного питания.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ

(Постановление Правительства № 789 от 16.10.2000 г. "Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").

Правилом при определении трудоспособности больных пневмокониозами является следующее:

наличие пневмокониоза является абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью. Больной признается стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больной направляется на МСЭК для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III-й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год).

При II-й и чаще при III-й стадии пневмокониозов возможна стойкая полная утрата трудоспособности. Больной признается полно утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения II-й, реже I-й группы инвалидности по профессиональному заболеванию и процента общей и профессиональной утраты трудоспособности.

Исключение. Только одно: при первой стадии интерстициальной формы медленно прогрессирующего, неосложненного, с достаточной функцией внешнего дыхания пневмокониоза, если концентрация пыли в настоящее время не превышает ПДК, если есть возможность осуществления динамического врачебного наблюдения, если до достижения пенсионного возраста осталось не более 2 лет, то в надежде на то, что за оставшиеся 2 года пневмокониоз не осложнится и не перейдет во вторую стадию, исходя из материальных интересов больного по выходе на пенсию, его можно оставить на прежнем месте работы с ужесточением мер профилактики.

Трудоспособность у больных сидерозом сохраняется, и при динамическом врачебном наблюдении они могут оставаться на прежней работе (не бесспорно).

ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ (МЕТАЛЛОКОНИОЗАХ)

При неосложненных случаях пневмокониозов больному противопоказан труд с воздействием:

а) пыли,

б) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

в) веществ раздражающего органы дыхания действия,

г) физического перенапряжения.

            В осложненных случаях круг противопоказаний расширяется.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАЛЛОКОНИОЗАМИ

            Включает:

            1. Медицинскую реабилитацию (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение и оздоровление в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата, группы здоровья).

            2. Социальную ребилитацию (материальная компенсация ущерба здоровью по группе инвалидности и проценту утраты профессиональной и общей трудоспособности, материальное обеспечение льгот профессиональных больных и др.).

            3. Трудовую реабилитацию (временное и постоянное рациональное трудоустройство, бесплатное обучение или переобучение новой профессии).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАЛЛОКОНИОЗАМИ

            Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29 сентября 1989 года "О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств", Приложения № 7, схем № 1, 2 и 3.

            На диспансерный учет берутся все больные металлокониозами, включая больных с начальными признаками заболевания.

            Больные металлокониозами находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя (а не по месту жительства), в течение всей своей жизни (а не до выхода на пенсию).

                Больные металлокониозами должны ежегодно проходить курс стационарного лечения в профпатологических отделениях или в Центрах профпатологии в целях предупреждения обострения, прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Страницы: 1, 2, 3