Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: анестезия, технология и послеоперационно...

Функциональная эндоскопическая  хирургия околоносовых пазух:

анестезия, технология и

послеоперационное лечение.

David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI

Перевод Лесничевой М.В.

Анестезия.

Эндоскопическая хирургия пазух может удовлетворительно выполняться даже при местной анестезии с седацией или под общей анестезией. Местная анестезия с седацией позволяет избежать риска, связанного с общей анестезией, и дает возможность пациенту наблюдаться во время процедуры, но в некоторых случаях сложнее для хирурга. Если у больного под местной анестезией развивается инфраорбитальное кровотечение, зрение пациента остается под наблюдением, тем временем имеется возможность решить вопрос о декомпрессии содержимого орбиты. Область сосудисто-нервных пучков (переднего, заднего и клиновиднонебного) чувствительны к боли, также как и периост глазницы, поэтому хирург должен обеспечить достаточный уровень безопасности пациента, работая в этой области. Исследование, проведенное Thaler и сотр., доказало, что пациенты, подвергающиеся манипуляциям   ФЭХОП под местной анестезией с седацией показали уровень удовлетворения и периоперационного комфорта, сравнимый с теми же показателями самочувствия, наблюдаемых у пациентов, перенесших операцию под общей анестезией (1). С другой стороны, некоторые пациенты слишком возбудимы, чтобы подвергаться хирургическим манипуляциям без общей анестезии, или у них существуют противопоказания к седации, так что местная анестезия не является убедительной альтернативой для всех пациентов. Автор предпочитает объяснить пациенту все преимущества и недостатки каждого подхода и дать ему возможность выбрать метод анестезии, понимая, что при выборе пациентом местной анестезии с седацией может появиться необходимость ввести больного в наркоз, если процедура станет болезненной или появятся осложнения. Пациенты, выбравшие местную анестезию с седацией, наблюдаются анестезиологом и обычно слушают музыку в наушниках во время манипуляций. Если хирургическая операция проводится под местной анестезией, установка Merocel™ KISS носовой губки (Medtronic Xomed, Jаcksonville, FL) улучшает самочувствие пациента и уменьшает риск аспирации крови из области операционного поля.

При выполнении хирургических манипуляций под местной или общей анестезией необходимо достичь максимальной вазоконстрикции и минимализировать носовой рефлекс вазодилатации, как результат внутриносовых манипуляций во время операции. Полость носа пациента обрабатывается аэрозолем оксиметазолина примерно за 1 час до операции. Это инициирует вазоконстрикцию и уменьшает абсорбцию местно примененного кокаина. В операционной сначала обезболивается только одна половина носа путем аппликации на слизистую оболочку полости носа 100- 150 мг кокаина в порошке на увлажненном носовом аппликаторе. Если задние клетки решетчатой кости или клиновидная пазуха расположены близко к области операционного поля, то в крылонебный сосудисто-нервный узел вводится ксилокаин с адреналином 1/100,000. Если пространство визуализируется не полностью из-за полипов или узкой полости носа, крылонебный узел может быть достигнут трансназально. Если операционное поле открыто для обзора, используется пероральный доступ к крылонебному узлу.

Область foramen sphenopalatinum может подвергаться иньекции трансназально, немного кпереди и кверху от горизонтального уровня основной пластинки по направлению к задней части среднего носового хода. Изогнутая игла для миндалины вводится через горизонтальную основную пластинку вверх и латерально. Конец иглы используется для пальпации отверстия. Пациент, находящийся под местной анестезией, будет чувствовать небольшой дискомфорт при достижении foramen sphenopalatinum. Приблизительно 1,5-2,5 мл анестетика вводится после первой аспирации крови. Если требуется пероральная инъекция, 25-калибровочная игла наклоняется вправо на 25 мм от своего конца. Foramen sphenopalatinum определяется медиально от второго моляра по небольшому углублению, которое можно почувствовать кончиком пальца. Конец иглы используется для пальпации канала до тех пор, пока она не будет помещена на уровень изгиба. Перед инъекцией потягивают поршень шприца на себя для аспирации крови и очень медленно производят инъекцию, делая паузы (по крайней мере, 1 раз) для аспирации шприцем крови, чтобы убедиться, что конец иглы находится не в сосуде. Инъекция foramen sphenopalatinum не является полностью безопасной. После нее может наступить преходящая диплопия и потеря зрения. С другой стороны, инъекция, произведенная в этой области, уменьшает степень кровотечения, тем самым повышая безопасность манипуляций на задних клетках решетчатой кости и клиновидной пазухе.

После этого производится инъекция в латеральную стенку полости носа 1% раствором ксилокаина с адреналином 1/100,000, избегая попадания иглы в область передней части среднего носового хода, где во время процедуры будет располагаться наконечник эндоскопа. Наиболее важная область инъекции располагается вверх и кпереди от переднего края средней носовой раковины; однако инъекции производятся и в нижнюю поверхность средней носовой раковины и латеральную стенку полости носа. Если необходимо, во время операции производятся дополнительные инъекции в других областях.

Техника хирургических манипуляций.

Унцинэктомия.

Место прикрепления крючковидного отростка чаще распознается по полулунному углублению на латеральной стенке полости носа. Если крючковидный отросток подвижен, легкое давление также может помочь при определении места прикрепления. Крючковидный отросток затем может быть удален при помощи подрезания места прикрепления серповидным скальпелем, используя разрез, который проходит обычно около переднего края средней носовой раковины. Если место прикрепления не определяется, предпочтительнее делать разрез кзади от него и удалять крючковидный отросток позже во избежание разреза впереди на утолщенной слизистой латеральной стенке полости носа. Крючковидный отросток захватывается пинцетом и удаляется при помощи легкого движения вверх, а затем вниз, чтобы избежать разрыва слизистой оболочки латеральной стенки носа.

Крючковидный отросток также может быть удален микродебрайдером после разреза, проведенного по области его прикрепления или разделения его на верхнюю и нижнюю части маленькими кусачками, введенными в воронку через heatus semilunaris. При использовании кусачек нужно избегать травмы средней носовой раковины  наконечником инструмента.

Этмоидектомия.

Перегородки между решетчатыми клетками разрушаются в их медиальной части щипцами или микродебрайдером. Нужно четко отмечать медиальную стенку глазницы на самых ранних этапах, чтобы обеспечить латеральную позицию во время процедуры. При работе на медиальных участках существует опасность травматизации тонкого или случайно поврежденного основания черепа в месте, где оно опускается книзу кпереди от места прикрепления нижней носовой раковины. Латеральное соприкосновение основания черепа с медиальной стенкой глазницы приблизительно в 10 раз тоньше, чем медиальное (2).

При удалении bulla ethmoidalis обнаруживается ретро- и инфрабуллярные углубления вдоль основной пластинки. Ретробуллярное углубление может инвагинироваться в базальную пластинку спереди на различное расстояние (3).

При проникновении в область задних клеток решетчатой кости основная пластинка перфорируется выше ее горизонтальной части. Перед перфорацией основной пластинки, как и перед любой перфорацией в ФЭХОП, телескоп должен быть немного отведен, чтобы дать возможность хирургу еще раз оценить направление в соответствие с анатомией. После проникновения в основную пластинку оставшиеся части кверху и латерально могут быть удалены остроконечными щипцами или микродебрайдером. Значительным преимуществом остроконечных щипцов по сравнению с микродебрайдером является возможность удаления решетчатой кости выше, чем хирург может пропальпировать костные перегородки, что позволяет оценить расстояние от основания черепа перед удалением перегородки. С другой стороны, микродебрайдер быстро удаляет и пораженную слизистую, и тонкие костные перегородки с меньшим риском повреждения слизистой оболочки медиальной стенки глазницы или основания черепа.

Добавочные межклеточные перегородки удаляются так же, как и основная пластинка. Самая задняя клетка решетчатой кости имеет форму пирамиды, что позволяет ее распознать. Основание воображаемой пирамиды располагается впереди, верхушка направлена кзади, латерально и вверх к области n. opticus. Клиновидная пазуха лежит ниже, медиально и кзади от этой клетки. Если планируется вскрытие верхних клеток или лобной пазухи, следует отличать основание черепа в области задней частью решетчатой пазухи. Клетки здесь больше, и основание черепа располагается более горизонтально, значительно облегчая идентификацию по сравнению с передней частью решетчатой кости. Распознавание заднего решетчатого сосудисто-нервного пучка на крыше пазухи, на 2-3 мм кпереди от ее передней стенки может помочь при идентификации основания черепа. Если распространенность заболевания или анатомические особенности затрудняют идентификацию, должна производиться сфеноидотомия, и основание черепа в этом случае определяется в области клиновидной пазухи.

Если выполняется сфеноидотомия, пазуха обычно остается открытой до завершения вскрытия и удаления всех оставшихся клеток. Проникновение кпереди может послужить причиной кровотечения; кровь заполняет задние клетки, затрудняя визуализацию. Выполнение сфеноидотомии в этом случае облегчает идентификацию уровня расположения основания черепа.

Сфеноидотомия с этмоидэктомией.

Наиболее безопасный метод проникновения в клиновидную пазуху из решетчатого синуса – распознать верхний носовой ход и верхнюю носовую раковину пальпацией медиально средней и верхней носовой раковине. Самая нижняя часть верхней носовой раковины резецируется остроконечными щипцами или микродебрайдером (4). После резекции нижнего края верхней носовой раковины отверстие клиновидной пазухи становится доступно для пальпации и проникновения медиально от него. Отверстие расширяется угловидным расширителем Stammberger и ротационным расширителем Hajek, или микродебрайдером в местах, где кость не слишком толстая. Такой подход уменьшает риск случайного проникновения в полость черепа. Расширять отверстие кверху и латерально, вблизи n. opticus, нужно осторожно; при хорошей анатомической визуализации с помощью эндоскопа передняя стенка может быть опущена до основания черепа и медиальной стенки глазницы. Нужно помнить, что сонная артерия залегает постеролатерально и не покрыта видимой костью в 22% клиновидных синусах (5). Чаще такая ситуация наблюдается при аллергических и грибковых синуитах, при которых изменяются взаимоотношения костей, что выражается в костных дигесценциях. Костная борозда и n. opticus также могут быть задеты грибковым процессом или растущим новообразованием. Поэтому важно, чтобы интактные ткани не удалялись из клиновидной пазухи.

Изолированная сфеноидотомия.

Если требуется вскрыть клиновидную пазуху в присутствии заболеваний решетчатой пазухи, такую операцию выполняют трансназально через естественное отверстие; нет надобности в проведении этмоидектомии. Исключением является узкая полость носа, через которую сфеноэтмоидальное углубление не визуализируется.

При локализации клиновидного отверстия медиально от верхней носовой раковины используется изогнутый под 30° или 45° скоп с маленьким зондом, затем отверстие может быть расширено J-образной кюреткой. Дальнейшее расширение отверстия выполняется под прямым эндоскопическим наблюдением с помощью грибовидного расширителя Stammberger и ротационного расширителя для клиновидной кости Hajek. Когда отверстие будет расширено в латеральном направлении, отсекается место прикрепления верхней носовой раковины и передней стенки клиновидной пазухи; часть верхней носовой раковины удаляется. Объем сфеноидотомии зависит от конкретного заболевания. Как и в других областях, необходимо полностью удалить переднюю стенку при истончении кости, остеите или тенденции к кариесу. Если отверстие открыто ниже, следует помнить, что около клиновидной пазухи, немного выше ее дна, проходит ветвь a. sphenopalatinа, направляясь к перегородке носа. При возникновении кровотечения из этого сосуда, он коагулируется монополярным коагулятором.

Хирургия лобной пазухи.

Перед тем, как приступать к работе на лобной пазухе, важно провести КТ из-за сложных анатомических соотношений. Местонахождение прилежащих структур, таких, как основание черепа, передняя решетчатая артерия, и путь дренажа лобной пазухи должны быть уточнены.

Вскрывая верхние клетки решетчатой кости спереди, обнажают основание черепа, используя остроконечные режущие инструменты во избежание раздавливания слизистой оболочки. Передняя решетчатая артерия обычно проходит кзади и книзу от решетчатой кости или немного кзади от точки, в которой основание черепа становится горизонтальным. Местонахождение сосуда вариабельно, у некоторых пациентов он может находиться интраназально, но обычно кзади от надглазничных клеток решетчатой кости. Иногда сосуд может располагаться между супраорбитальными клетками и лобной пазухой, а у других пациентов он может лежать на 4 мм ниже основания черепа. Поэтому вскрытие этой области надо проводить осторожно, принимая во внимание расположение сосудов и тонкую стенку основания черепа медиально. Из-за тонкости основания черепа требуется точная идентификация его уровня.

Существует несколько вариантов положения отверстия лобной пазухи, но чаще оно лежит медиально (6). Расположение отверстия вариабельно у здоровых людей и может переместиться в результате болезни, что повлечет за собой обструкцию лобной пазухи. Если фронтит был вызван заболеванием воронки, перемещение крючковидного отростка медиально способствует дистопии отверстия лобного синуса медиально, и в некоторых случаях может привести к соединению крючковидного отростка и средней носовой раковины. Менее часто обструкция лобной пазухи происходит вторично после этмоидита; в этом случае отверстие лобной пазухи открывается кзади и кверху, близко к основанию черепа. В этом случае трудно установить местонахождение отверстия лобной пазухи. Если клетки решетчатой кости выступают в полость лобной пазухи, при осмотре снизу может показаться, что она уже открыта. В этом случае требуется внимательное изучение потенциального сообщения с лобной пазухой медиально и сзади. Небольшой зонд или кюретка для лобной пазухи используются для пальпации отверстия, но лучший результат получают при применении аппликатора Farrell без ваты, изогнутого под нужным углом. После определения местонахождения отверстия кюретка используется для разрушения крыши передних клеток решетчатой кости по направлению кпереди и латерально, в зависимости от положения отверстия (заднее или медиальное). Этот шаг Stammberger называет «снятием верхушки с яйца». Костные фрагменты безболезненно удаляются, не повреждая слизистой оболочки.

Иногда бывает необходимо удалить некоторые клетки решетчатой кости между местом прикрепления средней носовой раковины и латеральной стенкой полости носа, чтобы добиться адекватного доступа к лобной пазухе. Обыкновенное удаление тканей в этой области не рекомендовано, так как оно способствует кровотечению, загрязняющему линзы эндоскопа и может привести к эрозированию средней носовой раковины и латеральной стенки полости носа в послеоперационный период.

Следует избегать травматизации слизистой в области внутренней кости лобной пазухи. Любая область с поврежденной слизистой имеет тенденцию к послеоперационному стенозу. Рекомендуется консервативный подход к лечению заболеваний этой области; если присутствуют измененные остеитом кости, они должны быть убраны остроконечными щипцами типа «вперед-назад» или «бок в бок». Изогнутые грибовидные щипцы не используются для удаления кусочков кости, так как они травмируют слизистую при ее расположении горизонтально. Если в лобной пазухе повреждена слизистая оболочка, блок тканей удаляют с помощью микродебрайдера с лезвием, изогнутым под углом 60°, избегая травматизации слизистой и кости.

Размер доступа в лобную пазуху зависит от толщины кости и наличия воспаления слизистой оболочки. Также, как и отверстия в другие пазухи, доступ в лобную пазуху должен сообщаться с естественным отверстием, если достигнут хороший уровень мукоцилиарного клиренса и удалось избежать последующего его закрытия. Идеальным считается диаметр отверстия 4-5мм; если требуется избежать последующего стеноза в условиях гипертрофированной воспаленной слизистой оболочки, не следует затрагивать естественное отверстие во время хирургической операции. В этом случае лучше позволить воспалению стихнуть до открытия внутренней кости, уменьшая объем манипуляций в период выраженного воспаления и вероятного стеноза. В последующем внутренняя кость открывается атравматично, после стихания клинических проявлений, во время послеоперационного периода, под местной анестезией. В любом случае, во время операции желательно отметить размер и расположение отверстия лобной пазухи в записи и, если возможно, фотографически, с целью обеспечения послеоперационного эндоскопического наблюдения.

Страницы: 1, 2