Таблица 2

Основные показатели деятельности стационаров дневного пребывания в больнице, дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) и стационаров на дому в 2004 году

Поступление средств ОМС в лечебно-профилактические учреждения

В лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС, средства поступили из территориальных фондов ОМС (филиалов) 77,6 млрд. руб. (43,3%), из страховых медицинских организаций – 97,8 млрд. руб. (54,6%) и других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и др.) – 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким образом, суммарные поступления средств в лечебно-профилактические учреждения составили 179,1 млрд. руб.

Расходы средств ОМС лечебно-профилактическими учреждениями

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2004 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС – 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению – 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие – 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в 2004 году, %

Деятельность ведомственных медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.05 число самостоятельных ведомственных медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77– Федеральному Управлению «Медбиоэкстрем» (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС – 205 (2,4%).

В подведомственные медицинские учреждения поступило средств на сумму 5117,7 млн. руб. В медицинские учреждения федерального подчинения поступило средств обязательного медицинского страхования на сумму 2435,4 млн. руб.

III. ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ухудшение здоровья нации происходит на фоне постоянно снижающихся и исходно недостаточных государственных затрат на здравоохранение (рис. 4).

Рис. 4. Динамика государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и смертность населения РФ (уровень финансирования 1991г. принят за 100%).

Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства [без учета стоимости биологически активных добавок (БАД) и средств личной гигиены]; нелегитимные платежи населения (табл. 3).

Таблица 3. Финансирование здравоохранения России в млрд. руб.

1) Без расходов на спорт и санитарно-противоэпидемические мероприятия.

2) Без 20 млрд. неосвоенных средств по программе ДЛО.

3) Без средств на ДЛО.

4) Без БАД.

Примечание. ВВП - внутренний валовой продукт. ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение.

Нелегитимные платежи составляют не более 3-4 млрд. руб. в год, что соответствует "благодарности" в размере 1-2 тыс. руб. в месяц (на врача) в крупных городах. В небольших городах и на селе нелегитимные денежные платежи практически отсутствуют, поэтому их доля в общем финансировании здравоохранения незначительна.

Сопоставление затрат на здравоохранение в разных странах представлено на рис. 5.

В 2004 г. государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование здравоохранения в 2004 г. в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 г. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии. При этом в 2004г. объем ВВП в России составил 600 млрд. $, что почти в 20 раз меньше, чем в США (11 800 млрд. $) и в ЕС (11 050 млрд. $).

Рис. 5. Общие затраты на здравоохранение в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты РФ в процентах ВВП.

Рис. 6. Общие затраты на здравоохранение на душу населения в долларах США (по данным ВОЗ).

Общие затраты на здравоохранение на душу населения (по данным ВОЗ и независимых экспертов) в РФ в 7 раз меньше, чем в Чехии, в 4 раза, чем в Эстонии и Польше, в 2 раза, чем в Турции, а показатели развитых стран для России просто недостижимы. Этот показатель в РФ находится на очень низком уровне, соответствующем бедным государствам (рис. 8). По данным ВОЗ, в 1991г. общие подушевые затраты на здравоохранение составляли в России около 350 $, в 2000г. - 240 $; по данным независимых экспертов, в 2003г. - 140 $, в 2004г. - 170 $, в 2005г. -190 $, в 2006г. - 240 $. В европейских странах подушевой норматив по сравнению с 1991г. увеличился в 1,5-2 раза, в России темп его роста значительно ниже.

До начала 90-х годов средняя начисленная заработная плата работников здравоохранения, промышленности и страхового дела различалась не более чем в 1,5 раза. В 2004г. средняя зарплата медработников составила 4700 руб., что в 1,5 раза меньше, чем зарплата в промышленности, и в 3,6 раза меньше, чем зарплата в страховом бизнесе (по данным Госкомстата).

ОЦЕНКА НЕДОФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2004-2006 гг.

В странах Восточной Европы, Эстонии и Литве, так же как и в России, в начале 90-х годов ВВП упала примерно в 2 раза. Эти страны сохранили абсолютные затраты на здравоохранение, поэтому доля этих расходов в ВВП возросла с 3 до 6%. При этом в последующие 10 лет подушевое финансирование в абсолютных цифрах увеличилось в 2 раза. В результате показатели здоровья населения этих стран сохранились или улучшились. В России этого не произошло.

Величина недофинансирования здравоохранения представлена в табл. 4.

Таблица 4. Величина недофинансирования здравоохранения

Если за необходимый уровень принять объём финансирования здравоохранения, сопоставимый с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2004г. недофинансирование отрасли составило 340 млрд. руб. (около 30% потребности), в 2005г. этот показатель увеличится до 370 млрд. руб. (около 30% потребности), а в 2006г. - до 500 млрд. руб. (также около 30% потребности).

Предусмотренное увеличение федерального бюджета в 2005г. на 50 млрд. руб. по программе ДЛО и в 2006г. на 67 млрд. руб. по проекту "Здоровье" безусловно, важны, но абсолютно недостаточны.

Объем средств, предусмотренных на проект "Здоровье", составляет 13% необходимых для ликвидации недофинансирования отрасли или 0,26% ВВП (в то время как недофинансирование здравоохранения составляет как минимум 2% ВВП).

IV. ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. С 2006 по 2009г. поэтапно увеличить расходы на здравоохранение до 6% ВВП.

Источником покрытия недофинансирования должен стать федеральный бюджет в первую очередь по следующим причинам:

·                          мероприятия по повышению собираемости взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объемов средств в системе ОМС, так как даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли;

·                          с 2005г. ставка единого социального налога снижена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что приведет к снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС ещё на 35 млрд. руб. в год;

·                          оптимизация управления отраслью, по экспертным оценкам, может дать максимально 10% экономии средств, но реальная экономия в условиях недофинансирования не достигнет и этого уровня;

·                          переложить часть финансирования здравоохранения путем увеличения объема платных медицинских услуг возможно только для 15-20% населения, у которых доходы составляют не менее 500$ США на одного члена семьи.

Таким образом, федеральный бюджет в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения. В 2006г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение должны были бы составлять не 127, а 430 млрд. руб. Только в этом случае зарплату в здравоохранении можно приблизить к уровню оплаты труда в промышленности.

II. Усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки, но недостаточная эффективность управления этой программой привела к тому, что из 50 млрд. руб., предусмотренных на реализацию программы, часть в 2005г. освоена не будет, а отказы населения от участия в программе в 2005г. в зависимости от региона составляют от 30 до 50%.

Управление на всех уровнях власти должно строиться исходя из принципов современного проектного управления.

·                          Целевая направленность всех мероприятий на преодоление к 2010г. отрицательной динамики здоровья населения РФ и достижения к 2015г. показателей здоровья, сопоставимых с уровнем стран Восточной Европы; для этого необходимо разработать погодовые графики достижения этих целей (рис. 7, 8).

·                          Выбор приоритетов (сделан, но необходимо доработать ряд позиций).

·                          Научная обоснованность принимаемых решений [в странах ЕС при министерствах здравоохранения или аппарате правительства для этих целей специально создаются специальные комитеты (Health< Technology Assesment Commity)].

Рис. 7. Смертность населения РФ; скорость снижения параметра примерно 3% в год.

Рис. 8. Смертность населения РФ от болезней системы кровообращения; скорость снижения параметра примерно 3% в год.

·                          Ежемесячный мониторинг по количественно измеряемым показателям (индикаторам), поскольку все мероприятия программы следует оценивать не только по объемным показателям, но и по качественным. Например в проекте "Здоровье" предполагается увеличить число больных, которым будут доступны высокотехнологичные виды медицинской помощи, с 60 тыс. в 2004г. до 128 тыс. в

·                          2006г. и до 170 тыс. в 2007г. При этом неясно, достаточно ли такого увеличения для существенного снижения смертности трудоспособного населения, например от сердечно сосудистых заболеваний.

·                          Мотивация не отдельных категорий врачей, а всех работников здравоохранения на достижение качественного результата.

·                          Анализ результатов мониторинга и внесение исправлений в систему.

·                          Публичность полученных результатов, управление взаимодействием других министерств и ведомств и всего населения.

III. Необходимо скорректировать ряд позиций по проекту "Здоровье", в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением  него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также медицинского персонала фельдшерско-акушерского пунктов (ФАП) и др. (Для справки: повышение оплаты труда всем врачам на 10 тыс. руб. обойдется бюджету в 90 млрд. руб., включая единый социальный налог, что составит 0,37% ВВП. Повышение заработной платы на 5 тыс. рублей среднему медицинскому персоналу обойдется бюджету еще в 113 млрд. руб., включая ЕСН. Кроме того, необходимо выстроить управление программой "Здоровье" в соответствии с современными принципами проектного управления.

Сегодня Правительство, депутаты Федерального Собрания, Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинская общественность и население России должны осознать, что без такого объема финансирования система здравоохранения будет продолжать деградировать, а здоровье нации и демографическая ситуация в стране будут катастрофически ухудшаться.

Преодоление отрицательной динамики здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству, - являются общенациональной задачей.

Это позволит за период до 2015г. сохранить 4 млн. жизней наших сограждан.

По оценкам экспертов ВОЗ, Российская Федерация за 2005-2015 гг. недополучит в национальный бюджет около 300 млрд. долларов из-за случаев преждевременной смерти от инфарктов, инсультов и осложнений сахарного диабета.

V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для исправления ситуации с 2007 по 2009г. необходимы поэтапное увеличение финансирования здравоохранения за счет средств федерального бюджета и доведение общих расходов здравоохранения до 6% ВВП (ориентировочно до 2009г. включительно необходимо дополнительное увеличение финансирования по 300 млрд. руб. ежегодно). При этом нужно создать эффективную систему управления отраслью, направленную на каждом из уровней (федеральном, региональном и муниципальном) на достижение главной цели - к 2015г. преодолеть отрицательную динамику здоровья населения и достичь показателей здоровья, сопоставимых с существующими сегодня в странах Восточной Европы или в РСФСР в 1985г. Это позволит за период до 2015г. сохранить 4 млн. жизней наших сограждан.

Применительно к 2006 г. необходимо скорректировать ряд позиций по проекту "Здоровье", в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и др. Кроме того, необходимо выстроить управление программой "Здоровье" в соответствии с современными принципами проектного управления.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.               Р.С.Акчурин, Г.Э.Улумтеков «Недофинансированное здравоохранение — удел слаборазвитого государства». 2006г.

2.               Л.Ю. Трушкина «Экономика и управление здравоохранением» 2005г.

3.               Ю.П.Лисицин «Общественное здоровье и здравоохранение» 2002г.

Приложение

ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Доходы территориальных фондов ОМС.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2004 году составили 195,2 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС – 190,9 млрд. руб. (рисунок 9).

Рисунок 9

Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС в 1999-2004 гг. (млрд. руб.)

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления – 56,4% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 33,9% (за 2003 год данные показатели составили 59,0% и 32,9%, соответственно).

Доходы от мобилизации просроченной задолженности плательщиков страховых взносов и налоговых платежей составили 3,3 млрд. руб. или 1,7% в структуре поступлений. Прочие поступления  («Прочие поступления» включены средства из бюджета субъекта РФ, субвенции ФОМС, добровольные поступления, доходы от вклада на депозит и прочих финансовых вложений, возврат ранее размещенных средств, заимствования и прочие поступления) составили 9,6 млрд. руб. (5,1% в структуре поступлений), из них субвенции Федерального фонда ОМС на общую сумму 5,95 млрд. руб. Поступления из других фондов составили 2,9%.

Расходы территориальных фондов ОМС

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 189,5 млрд. руб. Основная часть средств ОМС территориальными фондами была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 184,3 млрд. руб. (94,4% к доходам ТФОМС) (рисунок 10).

Рисунок 10

Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2004 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы территориальных фондов ОМС и бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения – 64,7 млрд. руб.) в 2004 году составили 242 млрд. руб. (Данные с сайта Минфина России: www.minfin.ru. Данные расходы не включают в себя страховые взносы на ОМС неработающего населения. Для анализа расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение добавим страховые взносы на ОМС неработающих граждан, и тогда суммарно по России данные расходы составят 306,7 млрд. руб.), (рисунок 11).

Рисунок 11

Динамика расходов в консолидированных бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение и страховые взносы на ОМС неработающего населения (млрд. руб.), 1999-2004 гг.

Расходы территориальных фондов ОМС на здравоохранение (финансирование территориальной программы ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению) составили 188,0 млрд. руб. Таким образом, суммарные расходы на здравоохранение территориальных фондов и бюджетов субъектов Российской Федерации составили 430,0 млрд. руб.

Доля средств ОМС (Расходы средств ОМС: суммарные расходы ТФОМС на финансирование территориальных программ ОМС и отдельных мероприятий по здравоохранению.) в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации 43,7% (в 2003 году - 43,0%, в 2002 году – 42,8%). В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

Страницы: 1, 2, 3