2.    Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).

3.    Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.

Инструментальные исследования:

1.    Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.

2.    Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи

     и главных бронхов в патологическом процессе.

3.    ЭКГ.

       РЕЗУЛЬТАТЫ    ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ   ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.    Клинический анализ крови:
Эритроциты – 4,5х10^12/л  
Hb – 130 г/л
Цвет. показатель – 0,87 
Лейкоциты – 6,6х10^9/л 

базофилы – 0
    палочкоядерные – 4
    сегментоядерные – 55
    Лимфоцитов – 32
    Моноцитов – 9
CОЭ – 17 мм/ч

2.    Биохимический анализ крови
Общ. белок  70 г/л
АСТ  0,14 ммоль/л
АЛТ  0,29 ммоль/л
Билирубин общий  13,2 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л

Билирубин непрямой 10,8 мкмоль/л
Сахар  5,8 ммоль/л
Мочевина  4,15 мкмоль/л

Креатинин  65,7 мкмоль/л

Холестерин 5,17 мкмоль/л

β – липопротеиды 55 мкмоль/л

Сиаловые кислоты 205 мкмоль/л

«С» протеин – 0

3.    Анализ мочи
Цвет:  жёлтый                              
Прозрачность: прозрачная               
Реакция:  кислая               
Уд. вес  1,025                   
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 2-3  в поле зрения

Белок отриц.

Сахар отриц.

Результаты инструментальных исследований:

1.    Рентгенография грудной клетки:
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.

2.    ЭКГ

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 60 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси, гипертрофия левого желудочка, одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек

PQ – 0,15

P – 0,1

QRS – 0,06

Q-T – 0,34

ST – без особенностей

КЛИНИЧЕСКИЙ   ДИАГНОЗ   И   ЕГО   ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления (редкий сухой кашель, одышка, слабость), данные объективного исследования (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, крепитация и сухие хрипы в нижнем отделе правого лёгкого), данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ=17мм/ч (что указывает на наличие воспалительного процесса); при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение инфильтрации в нижней доле правого легкого, что подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, мы можем выделить интоксикационный синдром и синдром дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерные для пневмонии, а также для острого бронхита.

На основании anamnesis vitae и ЭКГ (гипертрофия левого желудочка одиночные предсердные экстрасистолы, нагрузка на левый желудочек), сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Окончательный диагноз будет звучать: Правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. ДН – II ст. Острый бронхит.

Клинический диагноз: Правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле. ДН – II ст. Острый бронхит.

             Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., ИБС: СН – III ст., Н – IIА; очень высокий риск гипертонического криза от 19.03.2003 г.

Таким образом предварительный диагноз подтвердился.

ЛЕЧЕНИЕ

1.    Назначаем диету № 10.

2.    Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
     D.T.D.N. 20 in amp.
     S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
        ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
                               #
Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
     D.T.D.N. 15 in amp.
     S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.

3.    Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем обильное питьё, гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
     D.T.D.N. 2
     S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
                               #
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
     D.T.D.N. 5 in amp.
     S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
                               #
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
     D.T.D.N. 5 in amp.
     S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
        день.
                               #
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
     D.T.D.N. 3 in amp.
     S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

#

4. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
Эуфиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.

                          #
Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
     D.T.D.N. 2 in amp.
     S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-  
        ти в 200 мл физиологического раствора.

                         #

6.    Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.

                    #
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
     D.T.D.N. 40
     S. По 2 таблетки 3 раза в день.

                     #

7.    Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК.

ЛИТЕРАТУРА:

1.   Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – М.: Медицина, 2001 г.;

2.   Цветкова О. А. Острый и хронический бронхиты, пневмония. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г. – Приложение к журналу «Врач».

3.   Страчунский Л. С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы). – Журнал SYNOPSIS MEDICINALIS. – М.: Издательский дом «Русский врач». – 2002 г., №2

4.   Фисенко В., Чичкова Н. Фармакологическое воздействие на тонус бронхов: перспективные направления. – Журнал «Врач» № 11 2002 г.;

5.       Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова,  Москва, изд. Медицина, 1990г.

6.       Машковский М. Д .  Лекарственные средства. – Харьков: издательство «Торсинг». – 1997 г.

7.       Диагностический справочник терапевта, под редакцией Чиркина Ч.А. – Минск: издательство «Беларусь». – 1993 г.

ДНЕВНИК   КУРАЦИИ