Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей
Определение и
эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей
Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая
обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев
или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних,
конечностей.
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей
соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или
Фонтейна (критическая ишемия соответствует 4,5 и 6 стадиям по новым
рекомендациям Society for Vascular Surgery и International Society
for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)).
Болевой синдром чаще всего представлен
выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты
вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при
расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение
нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах
конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден
опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь
усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих,
часто требуется введение наркотических анальгетиков.
Артериальные трофические язвы обычно
располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на
внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на
внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и
сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно
без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым.
Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при
педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии
инфекции и редко - к самопроизвольной ампутации.
Инструментальное подтверждение наличия
хронической критической ишемии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что
симптоматика действительно вызвана артериальной недостаточностью и в течение
6-12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация бедра или голени,
необходимо дополнить клиническую характеристику инструментальными данными:
1.
измерением лодыжечного
давления, которое, как правило, <= 50ммрт. ст.;
2.
определением пальцевого
давления, оно, как правило, <= 30 - 50ммрт.ст.;
3.
определением
транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, как правило,
<= 30 мм рт. ст.
У пациентов с диабетической макроангиопатией
цифры лодыжечного давления могут быть выше критического уровня, данного в
определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что
препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом
исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериального давления на
голени, - поражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при их
проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на
значения пальцевого давления и транскуганного напряжения кислорода.
Эпидемиология
Точной информации о частоте встречаемости
критической ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального
исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400
больных на 1 млн. населения в год. Если учесть, что 3 % населения страдают
перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться
критическая ишемия, то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн.
населения в год. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу выраженной
ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется
ампутация голени или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равна
500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год.
У диабетиков критическая ишемия наблюдается
примерно в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с
сахарным диабетом в пожилом возрасте.
Обследование пациентов с
критической ишемией нижних конечностей
Амбулаторное обследование
При расспросе пациента с критической ишемией
нижних конечностей следует выяснить длительность существования предшествующей
перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе; длительность
болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности,
распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, которые
Купируют боль. Внимание
следует уделять не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и
анамнезу других заболеваний, как то: ишемической болезни сердца (стенокардия,
инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности,
хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными
факторами риска.
Физикальное обследование пациентов с
критической ишемией нижних конечностей должно включать в себя определение
пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних
конечностях) и аускультацию брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов,
сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних
конечностях.
Чаще всего у пациентов отсутствует или резко
ослаблена по сравнению с противоположной стороной пульсация на бедренной или
подколенной артериях; в проекции подвздошно-бедренного артериального сегмента
или на бедрах выслушивается систолический шум. Снижено капиллярное
кровенаполнение дистальных отделов стопы. При диабетической нейропатии
уменьшается болевая и температурная чувствительность.
Важно также выслушивать сосуды шеи и
расспрашивать больного о возможных преходящих эпизодах нарушения мозгового
кровообращения в виде преходящей слепоты, выпадения полей зрения, нарушений
речи, моно- и гемипарезов. Выявление систолического шума в проекции сонной
артерии в 60% случаев свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе
внутренней сонной артерии, требующем оперативного лечения, а наличие в анамнезе
вышеописанной очаговой неврологической симптоматики подтверждает это.
Разница артериального давления на руках больше
20 мм рт. ст., систолический шум в проекции подключичных артерий или
брахиоцефального ствола могут указывать на поражение этих артерий с развитием
синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания".
На амбулаторном этапе пациентам с критической
ишемией нижних конечностей для исследования состояния сосудов нижних
конечностей рекомендуется ультразвуковое допплерограф и ческое исследование с
измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).
Данные ультразвуковой допплерографии позволяют
не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и
примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен отношению cистолического давления,
измеренного по одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению,
то есть давлению на плечевой артерии. Нормальными считаются значения выше 0,9.
Ниже вновь приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые
можно получить с помощью ультразвуковой допплерографии:
1.
лодыжечное давление <=
50 мм рт. ст.;
2.
пальцевое давление <=
30 - 50 мм рт.ст.;
3.
ЛПИ <= 0,4.
Значение лодыжечного давления и
лодыжечно-плечевого индекса при диабетической макроангиопатии могут быть
завышены
Для первичного выявления возможных факторов
риска на амбулаторном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ
крови; эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий у пациентов старше 50 лет.
При анализе крови необходимо определение
содержания гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, уровня глюкоземии
и креатининем ии.
Знание цифр глюкоземии на амбулаторном этапе
позволяет сориентировать врача в направлении диагностики возможного скрытого
сахарного диабета и начать его лечение или коррекцию.
Уровень креатинина крови важен для скрининг-диагностики
почечной недостаточности, являющейся важнейшим фактором риска оперативного
вмешательства.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет
обнаружить асимптомную язвенную болезнь и уже на амбулаторном этапе лечения
начать противоязвенную терапию.
Наконец, дуплексное сканирование позволяет
выявить пациентов с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий
и направить их в соответствующий стационар.
При выявлении критической ишемии нижних
конечностей необходима консультант сосудистого хирурга и срочное направление
пациента в специализированное сосудистое отделение.
Стационаров обследование
Обследование пациента следует начинать с
выяснения анамнеза и физикального осмотра (см. рекомендации 3 - 5).
Неинвазивное исследование макрогемодинамики
пораженной конечности:
1.
ультразвуковая
допплерография с измерением ЛПИ,
2.
определение
сегментарного давления на разных уровнях,
3.
измерение пальцевого
артериального давления,
4.
дуплексное сканирование
аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий
голени и стопы,
5.
магнитно-резонансная
ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том
числе артерий голени и стопы.
Ультразвуковая допплерография с измерением
сегментарного давления на различных уровнях пораженной конечности позволяет
уточнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока. Как уже отмечалось
выше, у пациентов с диабетической макроангиопатией желательно ориентироваться
на цифры пальцевого артериального давления).
Дуплексное сканирование и магнитно-резонансная
ангиография пока используются как вспомогательные диагностические методики,
хотя есть ряд работ, предлагающих их применение в качестве основных. Дуплексное
сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стопных артерий
может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в
этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще всего
ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по
задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме.
Инвазивное исследование макрогемодинамики
пораженной конечности:
- рентгеноконтрастная ангиография аорты,
подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и
стопы.
"Золотой" стандарт для топической
диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ
обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного
сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то
доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или
транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности
вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика
фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через
катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
Исследование микрогемодинамики пораженной
конечности:
1.
транскутанная
оксиметрия (ТcрO2),
2.
лазерная флоуметрия
(ЛДФ),
3.
видеокапилляроскопия,
4.
сиинтиграфия пораженной
конечности с Таллием 201.
Самым распространенным способом оценки
микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия
(ТсрO2). Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя
возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации.
Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм
рт. ст.. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и
требуют либо консервативной терапии либо реконструктивной операции. При
напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации
тканей. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть
низкие значения транскутанного напряжения кислорода.
Исследование местного статуса трофической
язвы:
1.
рентгенография стопы в
двух. проекциях,
2.
при трофических, язвах,
необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к
антибактериальным препаратам.
Рентгенологическое исследование стопы позволяет
выявить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность
костной ткани.
Посев из зоны трофической язвы желательно
проводить неоднократно и послеоперационное лечение корректировать в зависимости
от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из
язвы с морфологическим исследованием биоптата.
Исследование общего состояния пациента:
1.
Функция сердца:
a.
ЭКГв покое и с
нагрузкой (чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)),
b.
ЭХО-КГ в покое и с
нагрузкой;
2.
ЭГДС,
3.
Функция почек:
a.
УЗИ почек,
b.
общий анализ мочи,
c.
анализ мочи по
Зимницкому,
d.
уровень креатинина,
e.
следующее анализы
выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследований:
i.
анализ мочи по
Нечипоренко,
ii.
проба Реберга
Страницы: 1, 2, 3
|