Хроническая энцефалопатия, по-сути, является исходом алкоголизма. В клинической картине наряду с деменцией могут наблюдаться полиневриты, поражения мозжечка и мозолистого тела, Корсаковский синдром (фиксационная, ретро-, антероградная амнезия, конфабуляции, эйфория) и другие расстройства. Алкогольный псевдопаралич - вариант хронической энцефалопатии, проявляющийся интеллектуально-мнестическим снижением с беспечностью, эйфорией, идеями величия. С точки зрения практики, целесообразно разделить потоки больных по виду оказываемой помощи. Можно выделить ургентную помощь (острые интоксикации, абстинентный синдром, опасные для жизни соматические заболевания, обусловленные хронической интоксикацией алкоголем); лечение психических и соматических нарушений в постабстинентный период; противорецидивную терапию. В одних случаях при поступлении больных в плановом порядке эти виды помощи составляют этапы лечения, в других - больным оказывается только один вид помощи (например, лечение острых интоксикаций и абстинентного синдрома на догоспитальном этапе). Очевидно, что содержание отдельных видов помощи требует участия в лечении различных специалистов, компетентность которых выходит за рамки специальности "психиатр-нарколог". Современные подходы рассматривают каждый этап лечения как необходимый, но не достаточный. Подход распространяется на больных, поступающих как в неотложном, так и в плановом порядке.

После завершения первого этапа лечения (купирование абстинентного синдрома или острой интоксикации в условиях стационара, амбулаторно или на дому) больным в добровольном порядке предлагается перейти ко второму и третьему этапу (соответственно: коррекция постабстинентных психических расстройств и противорецидивная терапия).

Лечение психических и соматических расстройств постабстинентного периода проводится в стационаре или амбулаторно. Продолжительность второго этапа в частных случаях бывает от 7 дней до месяца и более. Третий этап помощи осуществляется амбулаторно. Продолжительность противорецидивной терапии во времени не ограничивается. Лечение включает комплекс фармакологических и психотерапевтических тактик, направленных на профилактику рецидива. При этом решающую роль будет играть социальная реадаптация больного. Если пациент в силу субъективных причин отказывается принимать участие во всей терапевтической программе, то ему предлагается самостоятельно определить потребность в том или ином виде медицинской помощи. Лечение острых отравлений алкоголем и его суррогатами. Несмотря на значительную полиморфность острых отравлений практически всем больным назначаются зондовое промывание желудка, активированный уголь или другие сорбенты и слабительные средства, трансфузионная дезинтоксикационная терапия, направленная на максимально быстрое выведение токсиканта из организма, профилактику гиповолемических и метаболических нарушений, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса. При продолжительной экспозиции в состав назначений вводятся осмотически активные соединения - маннитол и гипертонический раствор глюкозы. При длительной детоксикации в состав интенсивной терапии вводятся средства для парентерального питания. Форсированный диурез проводится по общепринятым методикам в объеме до 6 л в сутки с введением хлорида калия до 3 г. в сутки и лазикса до 200 мг в сутки. Кислотно-щелочной баланс регулируется введением закисляющего (аскорбиновая кислота 10-15 мг/кг) и ощелачивающего (натрия гидрокарбонат 60-80 мэкв на первые 400 мл раствора) препаратов. Для коррекции нарушений гемодинамики и дыхания применяются аналептики - этимизол, сульфокамфокаин, дофамин. При выраженной дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция легких. С целью профилактики гипоксической энцефалопатии при отравлениях назначаются внутривенно пирацетам и рибоксин до 3 г в сутки. При отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем антидотом является этиловый спирт (30% раствор на глюкозе, инфузия до состояния опьянения). Особенностью алкогольной абстиненции является ее частое сочетание с явлениями интоксикации подострого характера. Поэтому в случаях массированного алкогольного эксцесса или запоя целесообразно провести форсированный диурез. Для ускорения метаболизма ацетальдегида (метаболит этанола, сильный протоплазматический яд) в схему лечения вводится аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотиновая кислота, рибоксин. Высокой детоксикационной и антиабстинентной активностью обладают метадоксил (Италия) и пикамилон (Россия). Следует учесть, что алкогольная абстиненция часто сопровождается артериальной гипертензией, пароксизмальной тахикардией, острым панкреатитом и другой соматической патологией, требующей неотложного вмешательства и набора средств симптоматической и патогенетической терапии. Комбинируя психотропные средства следует сделать выбор в пользу натрия оксибутирата и бензодиазепинов. Аминазин и амитриптилин противопоказаны из-за их способности провоцировать психозы в остром периоде абстиненции. Психомоторное возбуждение купируется дроперидолом. Современная тактика лечения острых алкогольных психозов предусматривает проведение форсированного диуреза с введением в схему больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов В1 (до 1 г в сутки) и В6, АТФ и других мероприятий профилактирующих отек и гипоксию головного мозга. Следует учесть, что современные психотропные средства не обнаруживают достоверной антипсихотической активности при острых экзогенных психозах. Показаниями для их применения являются тревога, бессоница и психомоторное возбуждение. Препаратами выбора являются натрий оксибутират, барбитураты и бензодиазепины с противотревожным действием (феназепам, диазепам). В случаях мусситирующего делирия и острых энцефалопатий введение психотропных средств противопоказано. Лечение затяжных и хронических алкогольных психозов. В лечении затяжных и хронических алкогольных психозов следует придерживаться синдромального подхода. Препаратами выбора являются нейролептики. При затяжных и хронических галлюцинозах и параноиде назначается галоперидол или другие нейролептики - бутирофеноны. Алкогольный бред ревности лечится трифтазином. Лечение психических нарушений постабстинентного периода. Вне зависимости от формы токсикоманий в постабстинентном периоде наиболее характерны аффективные, психопатоподобные и астенические расстройства. При ведущих аффективных расстройствах выбор делается между амитриптилином, мелипрамином, лудиомилом и леривоном. Неулептил и азалептин обнаруживают избирательную активность по отношению к психопатоподобным состояниям. При ведущих астенических явлениях эффективный результат может быть достигнут неспиртовыми формами адаптагенов (экселекок, экстракт родиолы розовой сухой, препараты женьшеня и др.). Противорецидивная терапия. Противорецидивная терапия также предусматривает коррекцию психических нарушений, но на первый план выступают психотерапия и социальная реабилитация. Целью психотерапии является формирование стойкой установки на прекращение наркотизации (алкоголизации). В отдельных случаях эффективными оказываются эмоционально-стрессовые суггестивные процедуры.

Алгоритмы оказания неотложной наркологической помощи на дому.1. Диспетчерская служба Диспетчер обязан: - получив телефонный запрос от пациента предоставить ему полную информацию о лечебно-диагностических мероприятиях, проводимых в учреждении, их стоимости, действующей системе скидок и льгот; - определить профильность обращения больного за помощью. - получив согласие пациента на проведение лечебных мероприятий на дому диспетчер фиксирует в личном журнале вызовов полученный вызов согласно установленной форме (адрес и телефон пациента, дату и время вызова, показания для вызова со слов родственников пациента и оговоренную стоимость вызова); - передать указанную выше информацию дежурному врачу и зафиксировать время передачи вызова и фамилию врача в личном журнале вызовов; - зафиксировать время прибытия врача к пациенту; - зафиксировать время убытия врача от пациента; - через сутки осуществить контрольный звонок пациенту; - в случае возникновения нештатных ситуаций немедленно связываться с руководством учреждения. 2. Лечебно-консультативная помощь на дому у пациента. Врачи учреждения осуществляют оказание больному на дому помощи, включающей в себя консультативный осмотр и собственно оказание медицинской помощи по показаниям. После получения вызова от диспетчера врач выезжает по указанному адресу, по прибытии представляется, сообщает диспетчеру о прибытии на вызов, путем опроса родственников и близких больного, а также самого пациента выясняет жалобы, анамнез жизни, заболевания; оценивает соматическое, неврологическое и психическое состояние пациента по общепринятой методике в соответствие с информационным письмом МЗ РФ для врачей скорой помощи.

Симптомокомплекс, характерный для алкогольного опьянения, складывается из 3 групп симптомов, каждая из которых должна быть верно оценена и исчерпывающе отражена в амбулаторной карте.

1. Нарушения психической сферы (эмоциональные и поведенческие изменения). К ним относятся:

а) алкогольная эйфория. Возникает после приема относительно небольших доз алкоголя и длится 1-2 часа. Часто эйфория неустойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для эйфории характерны: повышенные речевая активность, эксцентричность поведения, отвлекаемость, расторможенность, повышение самооценки.

б) Дисфорическое состояние. Часто встречается на выходе из алкогольного опьянения или в условиях психогении. Характеризуется раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в состоянии дисфории угрюмы, озлоблены, раздражительны, склонны к импульсивным агрессивным реакциям по незначительным поводам.

в) Психомоторная заторможенность. Возникает при употреблении больших доз алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Характеризуется снижением побуждений и активности, вялостью, медлительностью, нарастающей сонливостью. Отмечается обеднение речевой продукции, замедление мышления, нарушения памяти. Важную информацию о состоянии больного дает наблюдение за его речью: выговаривание отдельных звуков, словосочетаний, эмоциональной модуляцией голоса. Часто выявляются "смазанность" произношения, отдельные дизартрии, скандированность речи, монотония. Наличие этих изменений или их отсутствие должны быть отражены в истории болезни. К неврологическим нарушениям можно отнести: а) нарушение походки.

2. Неврологические нарушения. К неврологическим нарушениям можно отнести:

а) нарушение походки. Это высокочувствительный и надежный показатель. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречаются у лиц с алкогольным опьянением. Для выявления этих нарушений применяется функциональная проба "ходьба с быстрыми поворотами". При проведении этой пробы обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться и сделать столько же шагов в обратном направлении.

б) нарушение координации движений. Выявляются довольно легко при проведении простых координаторных проб: поднятие мелких предметов с пола, пальценосовой пробы, сведении при закрытых глазах кончиков указательных пальцев. К ценным диагностическим симптомам относятся нарушения при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно сенсибилизированной.

в) Появление нистагма закономерно уже в легких формах алкогольного опьянения. При исследовании движений глаз выявляется горизонтальный установочный нистагм при фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена - обследуемый совершает 5 оборотов вокруг собственной оси за 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который держат перед его лицом на расстоянии 35 см, затем определяется длительность нистагма (в норме - не более 10 секунд).

3. Вегето-сосудистые изменения. В совокупности с другими признаками обнаруживаются лабильность пульса, артериального давления, дыхания, облегчается формирование коллаптоидных состояний, особенно при резком изменении положения тела;

а) гиперемия склер;

б) тахикардия 100 уд. в 1 мин.;

в) гиперемия кожных покровов;

г) повышение АД, частоты дыхания, температуры тела. Эти признаки в большей степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифические реакции обследуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пищевых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напоминать алкоголь. Кроме того, нередко запах алкоголя может исходить от одежды, пропитанной спиртными напитками, от повязок и ран, обработанных спиртсодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе больного с близкого расстояния. Можно прибегнуть к стаканной пробе, которая проводится путем глубокого выдоха обследуемого в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной оценкой пробы лицом, проводящим пробу. Запах алкоголя изо рта при отсутствии других клинических признаков воздействия алкоголя не может служить единственным основание для установления факта употребления алкоголя, но обязательно должен быть отмечен в истории болезни. Таким образом, при установлении диагноза алкогольного опьянения необходимо определить у больного и отразить в карте вызова следующие моменты:

При алкогольном опьянении легкой степени 1. Неадекватное реагирование, вспыльчивость, демонстративность действия, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и т.п.). 2. Усиление вегето-сосудистых реакций (гиперемия кожи, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.п.). 3. Отдельные нарушения в двигательной сфере (изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена. 4. Запах алкоголя изо рта.

При алкогольном опьянении средней степени 1. Выраженные изменения психической деятельности (в поведении преобладает недоосмышление ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или ауто-агрессивными действиями, неадекватными реакциями; эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний и т.п.). 2. Вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция). 3. Двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонтальный нистагм, снижение болевой чувствительности). 4. Резкий запах алкоголя изо рта.

При тяжелой степени алкогольного опьянения 1. Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания. 2. Выраженные вегето-сосудистые нарушения (выраженная гипотония, скопление слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев - непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет). 3. Тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавленность сухожильных рефлексов, иногда - спонтанный нистагм). 4. Резкий запах алкоголя изо рта. Диагностика проводится в рамках следующих состояний: простое алкогольное опьянение (легкой, средней, тяжелой степени); измененные формы алкогольного опьянения (эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, маниакальный, эпилептоидный, параноидный варианты, опьянение с импульсивными действиями, опьянение с преобладанием сомноленции); патологическое опьянение; алкогольная абстиненция (вегетативно-соматические, неврологические, психические расстройства); металкогольные психозы. Алкогольное опьянение с глубоким сопором или комой должно служить основанием для вызова "скорой медицинской помощи" и последущей госпитализацией больного. После постановки диагноза и получения согласия пациента врач приступает к оказанию медицинской помощи руководствуясь следующей методикой. При лечении острой алкогольной интоксикации необходим комплекс мероприятий, направленных, с одной стороны, на прекращении дальнейшего всасывания алкоголя и ускоренное выведение его из организма, а с другой - на защиту и поддержание систем или функций, страдающих от воздействия алкоголя. Интенсивность терапии определяется как тяжестью острой алкогольной интоксикации, так и общим состоянием опьяневшего. При этом проводится промывание желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя, и медикаментозная терапия дезинтоксикационными средствами и антагонистами алкоголя. Дезинтоксикационная терапия включает в себя внутривенное введение растворов 5% глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия - 400-800 мл с добавлением, по показаниям, аналептических препаратов (0,5% раствора бемегрида - до 10 мл, кордиамина - до 4 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты - до 10 мл, 2,5% раствора сернокислой магнезии - до 10 мл или 10% раствора глюконата (хлорида) кальция. Внутримышечно вводят до 10 мл 5% раствора пиридоксина (Vit B6). Используется также внутримышечное введение 5% раствора унитиола - по 1 мл на 10 кг массы тела или внутривенное введение 30% раствора тиосульфата натрия - до 20 мл. По показаниям, особенно при наличии сопутствующей соматической патологии, вводятся сердечные, гипотензивные, мочегонные препараты, дыхательные аналептики и др. средства. Введение психотропных препаратов (нейролептиков, транквилизаторов или антидепрессантов) при остром алкогольном опьянении нецелесообразно, так как они могут усиливать токсическое действие алкоголя. При измененных формах алкогольного опьянения, при наличии выраженной тревожности, эмоциональной неустойчивости, склонности к дисфории или импульсивным действиям допускается внутримышечное введение до 4 мл раствора реланиума (сибазона) либо 2,5% раствора дроперидола - до 4 мл. При лечении алкогольной абстиненции врач учитывает выраженность основных компонентов абстинентного синдрома (сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений). Обязательными компонентами являются витамино- и дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия включает в себя парентеральное введение растворов тиамина (Vit B1) либо пиридоксина гидрохлорида (Vit B6) - 5-10 мл. При выраженном треморе назначается раствор цианкобаламина (Vit B12) - 2-4 мл. Не рекомендуется одновременное введение различных витаминов группы В из-за возможности усиления аллергических реакций и их несовместимости в одном шприце. Аскорбиновая кислота (Vit C) - до 5 мл вводится внутривенно вместе с плазмозамещающими растворами. Дезинтоксикационная терапия включает в себя введение тиоловых препаратов - 5% раствора унитиола (1мл на 10 кг массы тела внутримышечно) либо 30% раствора натрия тиосульфата (до 20 мл); гипертонические - 40% глюкоза - до 20 мл, 25% сернокислая магнезия (до 20 мл), 10% хлористый кальций (до 10 мл), изотонические - 5% глюкоза (400- 800 мл), 0,9% раствор хлорида натрия (400-800 мл) и плазмозамещающие - гемодез (200-400 мл) растворы. Целесообразно, также, внутривенное введение 20% раствора пирацетама (до 40 мл). Эти мероприятия по показаниям дополняются купированием сомато-вегетативных, неврологических и психических нарушений. При повышении артериального давления внутримышечно вводится 2-4 мл раствора папаверина гидрохлорида или дибазола; при нарушении сердечного ритма назначаются аналептики - раствор кордиамина (2-4 мл), камфоры (до 2 мл), препараты калия панангин (до 10 мл); при одышке, затруднении дыхания - внутривенно вводится до 10 мл 2,5% раствора эуфиллина. Уменьшение диспептических явлений достигается введением раствора реглана (церукала - до 4 мл), а также спазмалгетиков - баралгина (до 10 мл), НО-ШПы (до 5 мл). Раствор баралгина наряду с 50% раствором аналгина показан, также, для уменьшения выраженности головных болей. При ознобе, потливости вводится раствор никотиновой кислоты (Vit PP - до 2 мл) или 10% раствор хлористого кальция - до 10 мл. Психотропные средства применяются для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных нарушений. Реланиум (дизепам, седуксен, сибазон) вводится внутримышечно, либо в конце внутривенной инфузии растворов внутривенно в дозе до 4 мл при абстинентных состояниях с тревогой, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Нитразепам (эуноктин, радедорм - до 20 мг), феназепам (до 2 мг), грандаксин (до 600 мг) даются перорально, при этом необходимо учитывать, что нитразепам и феназепам лучше использовать для нормализации сна, а грандаксин для купирования вегетативных расстройств. При выраженных аффективных расстройствах (раздражительности, склонности к дисфории, вспышкам гнева) применяются нейролептики с снотворно-седативным действием (дроперидол 0,25% - 2-4 мл). При рудиментарных зрительных или слуховых галлюцинаций, параноидной настроенности в структуре абстиненции внутримышечно вводится 2-3 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с реланиумом для уменьшения неврологических побочных эффектов. При выраженном двигательном беспокойстве применяется дроперидол по 2-4 мл 0,25% раствора внутримышечно или натрия оксибутират по 5-10 мл 20% раствора внутривенно. Нейролептики из группы фенотиазинов (аминазин, тизерцин) и трехциклические антидепрессанты (амитриптилин) противопоказаны. Лечебные мероприятия проводятся до появления признаков отчетливого улучшения состояния пациента (редукции сомато-вегетативных, неврологических, психических нарушений, нормализации сна) под постоянным контролем функции сердечно-сосудистой или дыхательной системы.

Страницы: 1, 2