Интраназальная и наружная этмоидэктомия

Интраназальная и наружная

этмоидэктомия.

William Lawson, MD

Anthony J. Reino, MD, MSc

Перевод Лесничевой М.В.

Интраназальная этмоидэктомия.

Первая хирургическая операция на решетчатой пазухе была проведена Гиппократом (460 – 377 г. до н.э.), который удалял полипы полости носа и примыкающие клетки решетчатой кости при помощи губки, соединенной со струной (1). Это приспособление было похоже на современные инструменты для удаления полипов. Гемостаз осуществлялся при помощи раскаленного железа. Эта простейшая техника полипэктомии являлась стандартной до 1894 г., когда Jansen впервые применил трансназальную этмоидэктомию (2). Эта операция стала первой в ряду планируемых хирургических манипуляций по удалению пораженной решетчатой пазухи.

В 1912 г. Mosher представил метод трансназальной экстирпации решетчатой пазухи, основанный анатомии этой области (3). Этот способ предполагал широкое вскрытие лабиринта и полное удаление средней носовой раковины. Yankauer (4) описал полное удаление решетчатой и передней стенки клиновидной пазухи, которое он назвал сфеноэтмоидэктомия.

На основании знания анатомии решетчатого лабиринта и его взаимоотношений с окружающими анатомическими образованиями трансназальная этмоидэктомия развивалась от классической (обычной), выполняемой с помощью лобного рефлектора, до манипуляции с использованием оптических приспособлений, таких, как микроскоп и эндоскоп. Процедура может включать удаление части или всей решетчатой пазухи.

Частичная этмоидэктомия или остиомеатальная резекция проводится в случаях ограниченного заболевания передних клеток решетчатой пазухи. Она охватывает часть практики авторов. При диффузном заболевании лабиринта выполняется тотальная этмоидэктомия в сочетании с синусотомией клиновидной пазухи.  Предполагаемое отверстие в клиновидной пазухе служит критическим ориентиром задней границы вскрытия и удаления пораженных тканей. Тотальная сфеноэтмоидэктомия применяется у пациентов с множественными полипами полости носа в сочетании с бронхиальной астмой или без нее.

Операционная техника включает в себя как источник света, находящийся на голове хирурга, так и эндоскопы, комбинируя преимущества обоих методов. Авторская методика отличается от чисто эндоскопического подхода, при котором резекция производится в переднезаднем направлении по методу Yankauer (5) и затем эндоскопически проводится ретроградно по крыше решетчатой кости по технологии Wigand и Hosemann (6). Для расширения операционного доступа средняя носовая раковина частично резецируется. Удаление базальной пластинки средней носовой раковины частично дестабилизирует ее  и способствует развитию синехий, что часто требует оперативного лечения. Мы не выявили ни одного случая развития атрофического ринита после ее резекции при наблюдении нескольких тысяч больных.

Большинство операций выполняется под общей анестезией без увеличения потери крови при практически полной элиминации интраоперационных приступов астмы.

При лечении пациентов, угрожаемых по развитию кровотечения при прогрессировании заболевания, у которых невозможно или затруднено последовательное эндоскопическое удаление, проводится хирургическое лечение с применением освещения, падающего с головы хирурга, что значительно снижает время операции.

Оперативное лечение заболеваний решетчатой пазухи является спорным со времени его введения в широкую врачебную практику в начале века. Различные школы интраназальной, трансназальной, наружной и эндоскопической этмоидэктомии имеют свои мнения, основанные на преимуществах и недостатках того или иного метода. Так или иначе, развитие оборудования и технологий сильно повлияло на данную процедуру.

Показания.

Кандидатами на выполнение интраназальной этмоидэктомии являются пациенты с хроническими синуитами, резистентными к медикаментозному лечению, имеющие радиологические доказательства присутствия патологии пазухи. Хирургическое лечение хронических этмоидитов включает в себя не только экстирпацию пораженного участка лабиринта, но и реверсию изменений слизистой оболочки верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазух путем расширения отверстий и улучшения вентиляции их полостей. Клинический диагноз синуита устанавливается на основе симптоматики, риноскопии и данных радиографического исследования. Некоторые симптомы, такие как периодическая риноррея, боли в области лица и зубов, запах из носа, затрудненное дыхание позволяют подозревать наличие воспалительного процесс, другие, как, например, головная боль, постназальная разгрузка этого сделать не позволяют.

Преимуществом эндоскопического подхода к диагностике является возможность осмотра полости носа и выявление отечных или полипозно измененных участков слизистой оболочки и повышенной секреции в углублениях латеральной стенки, распознавая болезнетворный процесс. Также возможна демонстрация телескопической риноскопии таких анатомических структур, как гипертрофированный крючковидный отросток или bulla ethmoidalis, а также увеличенная или парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, как предрасполагающих к развитию синуитов факторов, создающих обструкцию среднего носового хода. Радиографическое исследование, проведенное Zinreich и сотр. (7,8), проанализировавших серии коронарных КТ снимков, показало стратегическое положение избыточно вентилируемых передних и инфраорбитальных клеток решетчатой кости, служащих причиной сужения воронки и обструкции лобной и верхнечелюстной пазух с нарушением оттока из них, создавая условия для возникновения хронического воспалительного процесса. При сравнительном изучении КТ снимков 166 больных хроническими синуитами и 36 здоровых людей Bolder и сотр. (9) доказали присутствие инфраорбитальных клеток, пневматизации средней носовой раковины и патологически изогнутой средней носовой раковины у обеих групп. Существуют различные варианты развития решетчатого комплекса, что скорее может быть названо анатомическими вариантами, чем анатомическими аномалиями, играющие важную роль в развитии заболеваний пазух. Присутствие анатомических вариантов может быть расценено как показание к хирургическому вмешательству. Calhoun и сотр. (10) также сравнивали КТ снимки 100 пациентов с синуитами с 82 контрольными и пришли к выводу, что частота встречаемости парадоксально искривленной средней носовой раковины в обеих группах одинакова (12%). Bolder и сотр. (9) и Havas и сотр. (11) обнаружили аномалии слизистой оболочки в одной или нескольких околоносовых пазухах на КТ у 42% пациентов, не предъявляющих жалобы, характерные для синуитов. Glasier и сотр. (12) и Diamant и сотр. отметили бессимптомное присутствие заболеваний слизистой оболочки у детей до 1 года в 70% случаев и у детей до 12 лет в 50% случаев. Авторы не оперируют пациентов с асимптомным течением заболевания, у которых случайно обнаружено явное истончение слизистой оболочки. Хирургические операции редко производятся пациентам с яркими симптомами и практически нормальными КТ снимками. Хирургические манипуляции осуществляются у пациентов с хроническими синуитами, диагносцированными на основе симптоматики, риноскопии и данных радиографичесого исследования, резистентными к обычной медикаментозной терапии. Пациенты с ярким клиническим анамнезом и частыми рецидивами, но с отрицательными результатами КТ и эндоскопического исследования, должны вновь подвергнуться КТ, когда симптоматика позволяет выявить пораженную область для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Cook и сотр. (14) оперировали группу подобных пациентов (18 человек) с убедительными доказательствами головной боли и обострений синуитов и сделали вывод, что подбор кандидатов на хирургическое лечения требует внимания и осторожности.

Другая большая группа пациентов включала больных с полипами слизистой полости носа и бронхиальной астмой или без нее, а также с установленной атопией. Доминирующим симптомом являлась обструкция носа, с присоединением вторичной инфекции на фоне снижения секреции.

Профиль эндоскопической хирургии включает ее расширение до декомпрессии лобных и решетчатых мукоцеле путем проникновения в полость носа, также, как это делается в случае верхнечелюстных и клиновидных мукоцеле много лет общепринятыми методиками. Kennedy и сотр. (15) были первыми, кто представил удовлетворительную технику эндоскопического лечения мукоцеле. Они успешно удалили 11 лобных и 5 клиновидных мукоцеле, и только 2 образования лобной пазухи потребовали наружного доступа (динамическое наблюдение 17,4 месяца). Некоторые статьи продолжают подтверждать эти результаты. Har-El и сотр. (16) успешно прооперировали 112 лобных и решетчатых мукоцеле (динамическое наблюдение 32 месяца). Benninger и Merk (17) провели эндоскопическое лечение 6 решетчатых мукоцеле (2 из них с проведением остеопластики) с двумя рецидивами за год.

Lund (18) успешно произвел эндоскопическое лечение 20 мукоцеле пазух (динамическое наблюдение 34 месяца), другие 28 оперированы с помощью комбинации наружного и эндоскопического подходов с тремя рецидивами (динамическое наблюдение 44 месяца). У пациентов, требующих комбинированного подхода, имелись визуальные признаки ухудшения состояния, полипы полости носа, формирование фистул и множество лечебных процедур в анамнезе. Beasley и Jones (19) при лечении 34 мукоцеле (22 лобных, 11 решетчатых, 1 клиновидное) использовали эндоскопический подход в 22 случаях и наружный доступ в 12 случаях с одним рецидивом в каждой группе при динамическом наблюдении в течение 2-х лет. Они представили следующие показания к применению наружного доступа: латерально расположенное лобное мукоцеле, гипертрофированная кость лобной пазухи, ревизия после наружного доступа, присутствие малигнизации.

Кажется, что в случае подбора пациентов, мы достигли удовлетворительного уровня. Анатомические и патологические факторы могут сделать предпочтительными наружный и комбинированный доступы. Длительное наблюдение необходимо для определения эффективности любой процедуры на лобной пазухе. Сложность любой гомолатеральной операции на лобной пазухе, как в случае хронических воспалительных процессов, так и мукоцеле, – это стеноз сообщения с полостью носа, длительное наблюдение которого необходимо для достижения успеха. Подтверждением этого является исследование Neel и сотр. (20), которые показали уровень неэффективности лечения в 7% случаев за 3 года; этот показатель возрос до 20% за 10 лет.

Исследования Kennedy и сотр. (15) включали лечение мукопиоцеле лобной пазухи с эрозией задней пластинки с риском проникновения в полость черепа. Ведение таких мукоцеле – очень спорный вопрос из-за опасности ретроградного инфицирования с развитием внутричерепных осложнений. Более того, распространение эпидурального мукоцеле является фактором выбора лечения, а в случае обширных образований даже с возвратом к нейрохирургическому подходу. Окончательное лечение может потребовать комбинации марсупиализации, резекции твердой мозговой оболочки и облитерации пазухи (21). Авторы предпочитают изоляцию лобной пазухи от полости носа с помощью удаления всей слизистой оболочки эпидуральных образований.

Противопоказания к интраназальной этмоидэктомии  связаны с анатомическими аномалиями и патологическими состояниями, которые могут развиваться в результате раздражения, собственно травмы или хирургического вмешательства. Они включают в себя костные дефекты бумажной пластинки, fovea ethmoidalis или решетчатой пластинки. Небольшие дефекты этих областей не создают проблем для хирурга. Большие врожденные или травматические дефекты бумажной пластинки со значительным выпячиванием в решетчатый лабиринт могут повлечь за собой глазничные осложнения. Дефекты крыши полости носа с выстоянием твердой мозговой оболочки или энцефалоцеле могут стать причиной внутричерепных осложнений. Это особенно важно при проведении ревизии или присутствии множественных полипов полости носа. Авторы считают присутствие глазничного абсцесса или внутричерепных осложнений синуитов еще одним противопоказанием к чисто интраназальному подходу. Stammberger (22) предпочитает эндоскопическое лечение глазничных осложнений синуитов и считает, что только внутричерепные осложнения заболевания являются ограничением данного метода. Мы предпочитаем наружный глазничный доступ для лечения постсептальных целлюлитов и абсцессов с проведением хирургического дренирования, широкого вскрытия решетчатой пазухи и, если необходимо, декомпрессии глазницы.

Техника.

Процедура выполняется как под местной, так и под общей анестезией. Последняя предпочтительна из-за волнения пациента и расширения возможности контролировать артериальное давление и производить бронходилатацию при бронхиальной астме с применением преимущественно ингаляционных агентов. В обоих случаях производится анемизация слизистой оболочки полости носа путем местной аппликации 4% раствора кокаина инфильтрации 1% раствором лидокаина с эпинефином 1/100,000 в перегородку и латеральную стенку полости носа.это обеспечивает уменьшение венозного давления и, что более важно, помещает основание полости носа параллельно полу комнаты, делая более удобным доступ в fovea ethmoidalis. Эта процедура выполняется с применением лобного осветителя и эндоскопов. Эндоскопы используются для смещения определенных областей, таких как решетчатая ямка и лобное углубление, вверх. Оба эндоскопа используются попеременно. Эндоскопы обеспечивают увеличение и осмотр пространства под углом. Перспектива искажается из-за узости носовых ходов и невозможности стереоскопического осмотра. Это компенсируется источником света, расположенным на голове, который обеспечивает более трехмерное изображение. Видео дисплей необходим, в основном, в целях обучения, для окончательного осмотра; он обеспечивает двухмерную визуализацию. Мы считаем, что тактильные ощущения являются важным фактором проведения данной операции, заключающейся в обычном выделении костной перегородки от тонких костных пластинок, отделяющих решетчатую пазуху от глазницы и полости черепа.

Если имеется значительное искривление носовой перегородки, оно исправляется для улучшения доступа и расширения среднего носового хода. Средняя носовая раковина обычно сохраняется для защиты решетчатой пластинки медиально, если она не значительно гипертрофирована, пневматизирована, полипозно изменена или затрудняет осмотр решетчатого лабиринта.

Средняя носовая раковина смещается медиально. Мы предпочитаем подход к лабиринту через bulla во избежание случайного проникновения к слезной кости через гипоплазированный крючковидный отросток. После проникновения в решетчатую пазуху удаляются полипы и перегородка. Тупым путем переламывается перегородка между клетками и полость осматривается на предмет дегисценций на медиальной стенке глазницы. Хирург использует мягкие зажимы для удаления полипов и костных фрагментов, полагаясь на тактильные ощущения. Раздавливающие зажимы и кюретки применять не рекомендуется. Вскрытие осуществляется ретроградно для открытия крючковидного отростка и передних клеток решетчатой кости. Вскрытие продолжает проводиться кзади через основную пластинку средней носовой раковины, открывая и разрушая почти весь лабиринт.

Средняя носовая раковина в настоящее время частично резецируется, держа лезвия ножниц горизонтально, чтобы сохранить верхнюю часть раковины, расчищая путь по направлению к отведенной книзу носовой раковине. При тотальной сфеноэтмоидэктомии резекция средней носовой раковины обычно проводится не только для улучшения интраоперационной визуализации, но и для раскрытого состояния среднего носового хода после операции, т.к. удаление основной пластинки дестабилизирует раковину и способствует ее латеральной миграции. Задние решетчатые клетки, примыкающие к решетчатой кости, открываются путем удаления мягких тканей и перегородки с помощью подъемника Freer.

Положение отверстия на 7 см и 30% является наилучшим. Перед расширением отверстия оно зондируется с помощью специально разработанного небольшого, изогнутого под углом вправо зонда (4 мм). Если клиновидное отверстие расположено в нескольких мм от перегородки носа, случайные отклонения носовой перегородки могут привести зонд в задние решетчатые клетки, и это может быть опасным. Когда изогнутый вправо зонд находится в клиновидной пазухе и повернут вниз, он фиксирован в этом положении; стенки задних решетчатых клеток тонкие и могут сломаться при давлении на зонд. Отверстие расширяется небольшими загнутыми вправо раздавливающими щипцами кверху и медиально. Расширение ограничивается внизу из-за опасности повредить крылонебную артерию.

Если невозможно расширить клиновидное отверстие этим методом, оно достигается транссептально. В этом случае оно расширяется с контралатеральной стороны, и перегородка между пазухами и задняя часть костной перегородки носа удаляются перекусыванием по средней линии для элиминации обструкции костной пластинки. На клиновидной пазухе никогда не оперируют без знаний ее анатомии и протяжения пневматизации, основанных на предоперационном КТ сканировании.

Страницы: 1, 2