Специальная подготовка к УЗИ желчного пузыря и желчных протоков не нужна. Исследования проводят натощак, когда желчный пузырь заполнен желчью. Противопоказаний к УЗИ нет.

     Рентгенологические методы исследования разнообразны, но в амбулаторных условиях проводятся только три из них:

    - Обзорная рентгенография брюшной полости-самый простой, доступный, но малоинформативный метод. На рентгеновских снимках без использования контрастных веществ в 10-20 % случаев могут быть выявлены интенсивно кальцинированные камни. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Сегодня это исследование врачами не назначается, поскольку основным методом служит УЗИ, но при выполнении обзорных снимков брюшной полости по другой причине могут обнаружиться камни в желчном пузыре.

     Беременным все рентгенологические обследования противопоказаны.

      -  Пероральная холецистография используется только в случаях невозможности выполнения УЗИ. Накануне, за 14 часов до обследования, больной принимает внутрь 4-6 граммов контрастного вещества ( холевида, иопагноста, др.), после чего голодает.

Исследование проводится утром натощак как в положении лежа, так и стоя. Желчный пузырь хорошо виден вследствие накопления в нем вместе с желчью контрастного вещества. После применения пробного завтрака ( обычно яйцо ) пузырь сокращается, что позволяет опрнделить его эвакуаторную функцию. Противопоказана  беременным,  при непереносимости к контрастному веществу, желтухе.

  - Внутривенная холеграфия проводится после введения   контрастного вещества в вену. Через 30 минут после введения рентгенологически исследуют желчные протоки, через 60 минут – желчный пузырь. Информативность метода невысока. Камни в желчных протоках обнаруживаются лишь в 60 % действительных случаев. Внутривенная холеграфия противопоказана беременным, при желтухе.

       Другие методы диагностики осуществляются в специализированном стационаре, по строгим показаниям. Среди них:

интраперационная, в том числе лапароскопическая, холангиография, выполняемая под наркозом, как этап операции, направленный на выявление и последующее удаление камней из желчных протоков;

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография относится к числу наиболее сложных методов, которыми владеют специалисты высокого класса. Назначается она, как правило, больным, ранее перенесшим операции на желчном пузыре и желчных путях. Введение контраста в желчные пути с помощью эндоскопа со стороны  просвета двенадцатиперстной кишки позволяет не только определить наличие камней в протоках, но и удалить их с помощью специальных приспособлений. Уникальный метод позволяет больным избежать больших повторных полостных операций. Противопоказания и подготовка индивидуальны.

   Окончательный диагноз ставится после полного обследования в поликлинических или стационарных условиях. Основанием служит выявление камней в желчном пузыре   или протоках одним из перечисленных методов. Как правило, бывает достаточно УЗИ, с которого всегда начинается обследование. В зависимости от результатов УЗИ, могут дополнительно использоваться другие методы, особенно с целью поиска камней в желчных протоках, когда, по данным УЗИ, они расширены, а камни не обнаружены. Алгоритм поиска в этих случаях строится по принципам «от простого – к сложному» и «не навреди». На следующем этапе выполняется внутривенная холеграфия, компьютерная томография. При самых сложных случаях используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

     В план обязательных исследований кроме перечисленных входят клинические и биохимические анализы крови и мочи, флюорография, электрокардиография. Эти и другие методы исследования позволяют не только определить наличие сопутствующих заболеваний, но и оценить риск возможного оперативного вмешательства, а при необходимости – уменьшить его специальной подготовкой больного.

6.Лечение.

     Еще до недавнего времени существовало только два метода лечения желчнокаменной болезни: операция или консервативная терапия. Большинство специалистов сегодня продолжает считать, что больные желчнокаменной болезнью при наличии повторяющихся приступов желчной колики, развитии острого холецистита и их осложнений, как правило, подлежат хирургическому лечению, то есть операции.

     Консервативная  терапия проводится при бессимптомном и диспептической формах болезни или в межприступный период болевой формы, а также назначается больным с противопоказаниями к операции. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления желчного пузыря, улучшение в предоперационную подготовку.

     Основной операцией при хирургическом лечении желчнокаменной болезни является удаление желчного пузыря только камнями – холецистэктомия. Сегодня во всем мире основным способом оперативного удаления желчного пузыря является лапароскопическая (из проколов брюшной стенки) холецистэктомия, при которой используется эндовидеохирургическая техника. Но в ряде случаев проводится традиционная операция – через разрез брюшной стенки.

    Лапароскопическое удаление желчного пузыря – это операция с использованием оптического прибора и инструментов, проведенных в брюшную полость к месту желчного пузыря через проколы в брюшной стенке. Обычно таких проколов 3-4, отдельно для каждого инструмента. Операция проводится под общим наркозом. Предварительно в брюшную полость вводится углекислый газ до определенного давления. Только после этого возможно введение инструментов и выполнение оперативного вмешательства. Удаление желчного пузыря хирурги осуществляют инструментами на расстоянии, при визуальном контроле с помощью монитора, с записью хода операции на видеокассету.

Достоинства лапароскопической холецистэктомии несомненны:

-небольшая травматичность, щадящая инструментальная техника;

-короткий период госпитализации;

-минимальное число осложнений;

-ранняя реабилитация и восстановление трудоспособности;

-возможность выполнения операции у наиболее тяжелого контингента больных;

-косметический эффект.

     Абсолютным противопоказанием считается тяжелое заболевание сердца, выраженная легочная недостаточность и ожирение высокой степени, когда использование углекислого газа для «раздувания» брюшной полости может усугубить нарушения кровообращения и дыхания.

     Подводя итог, отметим, что лапароскопическое удаление желчного пузыря наиболее безопасно при неосложненном течении заболевания.. Обычно в каждом случае хирурги индивидуально определяют возможностьлапароскопической холецистэктомии. Как правило, намеченная операция выполняется именно этим способом. Но встречаются ситуации, когда с помощью эндовидеохирургической техники операцию не выполнить, что выясняется по ходу вмешательства. Зависит это, как правило, не от квалификации хирурга,  а от сложности процесса в зоне заболевания. Чтобы исключить риск осложнений, возникает необходимость перехода к традиционному виду хирургического вмешательства.

     Традиционная холецистэктомия, через разрез передней брюшной стенки, выполняется при спаечном процессе в брюшной полости после ранее перенесенных вмешательств или травм. Спайки – это своеобразные сращения внутренних органов как между собой, так и с брюшиной, выстилающей брюшную стенку изнутри. Развиваются спайки после операций или ранений , из-за воспаления или излияния крови в свободную брюшную полость. Спайки не позволяют безопасно провести инструменты к месту операции, расправить брюшную полость углекислым газом. Кроме того, даже проколы брюшной стенки для проведения инструментов могут быть опасны, поскольку существует большая вероятность повреждения какого-либо органа. Устранение спаек лапароскопическим способом порой невозможно из-за травматичности и длительности вмешательства. Поэтому все повторные операции на органах брюшной полости выполняются, как правило, старым способом. Исключение составляют случаи ограниченного процесса вне зоны операции и проведения инструментов.

     Все альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни могут быть разделены на механические, физические и медикаментозные.

     Механические методы - удаление желчных камней различными приспособлениями через естественные пути или искусственное наружное дренирование желчных ходов. Эти способы обычно используют хирурги для удаления камней из протоков после ранее выполненной операции, в случаях остального или вновь образовавшегося камня в протоке.

     Физические методы – ультразвук, лазер, ударноволновая литотрипсия, пьезоэлектрическая литотрипсия, Все они направлены на дробление камня.

     Медикаментозные методы – методы растворения или изгнания камней. В одном случае предпринимаются попытки растворить камни в желчном пузыре, в другом – активно активно изгнать из протоков.

     Существует метод ударно-волновой холелитотрипсии . Дроблению подлежат крупные желчные камни до 3 сантиметров в диаметре, холестериновые по составу.

     Показания к дроблению камней строгие: количество конкрементов 1-3, функционирующий желчный пузырь, наибольший диаметр одиночного камня не более 30 миллиметров, общий диаметр 2-3 камней не должен превышать 30 миллиметров.

     Литотрипсия противопоказана больным с неработающим (отключенным) желчным пузырем, аномалией развития желчевыделительной системы, имеющим кальцинированные, множественные и большие камни, беременным, с аневризмой (расширением) сосудов, нарушениями свертываемости крови и др.

     Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами достаточно сильные ударные волны (подводным искровым разрядом с использованием электромеханического или пьезокерамического преобразователя) передаются через водяную среду (ванна, так называемая водяная подушка).

     Пациент находится на специальной кушетке лежа на спине или на животе. Удар фокусируется на теле больного в области расположения желчного пузыря с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора. Лечение проводится при хорошем обезболивании, вплоть до наркоза. Ударная волна большой силы вызывает дробление желчных камней на мелкие части до 4-8 миллиметров. Следует знать, что размеры нармальных желчных протоков 5-6 миллиметров, а возникшие осколки –остроконечны. У трети больных возникают приступы печеночной колики. При таких обстоятельствах, существует большой риск закупорки желчных протоков осколками с развитием механической желтухи, а это осложнение требует уже большой операции.

     Лечение желчнокаменной болезни без операции включает в себя многие моменты, направленные на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи.

     Из общих рекомендаций отметим необходимость соблюдения режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки, свежий воздух, ходьбу, лечебную физкультуру. Особое место в системе лечебных мероприятий занимает диетическое питание, соблюдаемое больными практически всю жизнь.

     Медикаментозная терапия, включающая применение антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных средств, лекарственных трав и многих других средств, назначается терапевтом.

     Задачами фитотерапии в комплексном лечении больных желчнокаменной болезнью являются: устранение воспалительного процесса и инфекции в желчном пузыре и протоках; улучшение оттока желчи – дренажа желчных протоков и желчного пузыря; снятие спазма и повышенного давления в желчных путях с целью создания условий для отхождения мелких конкрементов и песка. При возникновении тяжелого приступа желчной колики, как и острого холецистита, недостаточно одной фитотерапии, требуется неотложная медицинская помощь. Фитотерапия проводится систематически и длительно после снятия колики и между приступами для предупреждения повторных приступов. Курсы фитотерапии составляют 2-3 месяца.

      С обострением желчнокаменной болезни фитотерапия входит в общую схему лечения. При устойчивом болевом симптоме и повторяющихся приступах, не требующих неотложных медицинских мероприятий, рекомендуются следующие сборы:

Сбор №1                                                                Сбор №2

Трава чистотела                 1                  Трава горца птичьего         2       

Корень одуванчика           2                  Трава чистотела                  2

Трава горца птичьего       1,5                Трава мелиссы                     1

Кукурузные рыльца         1,5                Листья мяты                        1

Трава зверобоя                     2

Трава фиалки трехцветной    1   

Плоды аниса                            1 

     Сбор № 1 готовить из расчета 1 ст. ложка сырья на стакан воды, держать на водяной бане 10 минут, настаивать 20 минут. Принимать по ¼-1/2 стакана за 30 мин до еды. 1 ст.ложка сбора №2 залить 300 миллилитрами кипятка, настаивать 30 минут. Принимать по 200-300 миллилитров при желчных коликах.

     Если развился приступ желчной колики, то главная задача – в кратчайший период снять его. Чем длительнее приступ, тем больше опасность перехода желчной колики в острый холецистит и больше шансов попасть на операцию по «скорой помощи». Это худший из вариантов оказаться на операционном столе, не доводите дело до него. Лучший из вариантов, он же самый безопасный, - оперироваться в плановом порядке, когда нет воспаления желчного пузыря.

     Тем не менее, когда приступ желчной колики, развился, следует немедленно вызвать на дом врача. Он окажет помощь и решит вопрос о госпитализации в хирургический стационар. Внутримышечное или внутривенное введение уже дома обезболивающих средств и препаратов, снимающих спазм (платифиллин, папаверин, но-шпа, баралгин), поможет быстро избавиться от колики.

     Если же по какой-то причине врача вызвать невозможно, примите следующие меры. Во-первых, необходимо создать покой для желчевыделительной системы, и прежде всего для желчного пузыря. Не принимайте пищу, чтобы не стимулировать сокращения пузыря и дополнительную выработку желчи. Во-вторых, положите на область правого подреберья холод. Это может быть грелка, заполненная холодной водой, или лед, завернутый  в полиэтиленовый пакет и полотенце. Затем выпейте 2-4 таблетки но-шпы с таблеткой баралгина. В случае отсутствия но-шпы ее можно заменит эуфиллином, папаверином в таблетках. Из средств, снимающих спазм желчного пузыря и мышечных жомов, кроме перечисленных, можно использовать любые другие спазмолитики типа спазмалгон, спазмин и т.п.

7. Возможные осложнения и последствия оперативного вмешательства.

     Среди осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, до выписки из стационара, чаще всего наблюдаются гнойно-воспалительные процессы, и основной из них – нагноение раны. Частота этого осложнения составляет около 1-2% и зависит от тяжести операции, ее длительности, состояния защитных сил организма. Причина этого осложнения – развитие инфекции в ране. В большинстве случаев виновником инфекции служит сам больной, особенно когда операция выполняется на фоне острого воспаления желчного пузыря или желчных протоков.

     Существуют и более грозные, к счастью редкие, гнойно-септические осложнения, такие как перитонит (воспаление брюшины), абсцесс (гнойник) брюшной полости.

     Иногда после операции на желчных путях развивается острый панкреатит. Угроза развития этого осложнения заложена в анатомической близости желчного пузыря и поджелудочной железы, а также в изменениях, которые имеются в железе до операции.

     Редким осложнением операции являются наружные желчные свищи, когда часть желчи поступает не в просвет кишечника, а наружу через рану на брюшной стенке.

      Среди послеоперационных осложнений важно отметить развитие пневмонии (воспаление легких).

      Любая операция на органах брюшной полости, включая удаление желчного пузыря, оказывает влияние на функции внутренних органов, и прежде всего кишечника. Снижение функции кишечника проявляется задержкой отхождения газов и стула, вздутием живота. Эти явления называются послеоперационным парезом (слабостью). В ряде случаев парез – причина ощущения горечи во рту и даже рвоты желчью, особенно в первые два дня после операции. Послеоперационный парез, выраженный в той или иной степени, дело обычное, исчезает он в ближайшие 2-3 суток.

     Существует группа опасных осложнений, причиной которых служат сопутствующие заболевания больного. Среди них, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии.

     В отношении желчнокаменной болезни принято различать четыре группы исходов: хорошие, удовлетворительные, посредственные, плохие.

     Хорошие результаты – отсутствие у больных после операции жалоб, связанных с заболеваниями желчевыделительной системы.

     Удовлетворительные результаты – больных беспокоят умеренные или периодически возникающие боли в правом подреберье незначительной интенсивности, проходящие при соблюдении диеты, не требующие обращения за медицинской помощью.

     Посредственные результаты – боли постоянные ноющие или периодичеки возникающие, тупые, без выраженных приступов колики, требующие периодического обращения за медицинской помощью.

     Плохие результаты – больных беспокоят типичные приступы желчной колики, требующие неотложной медицинской помощи, нарушение трудоспособности.

8. Уход.

     Прежде всего после операции необходимо соблюдать специальную диету, поддержвающую хорошую функцию печени и поджелудочной железы, оптимальный состав желчи, - это позволит избежать повторного камнеобразования.

     Чтобы устранить застой желчи в печени можно проводить тюбаж, являющийся своеобразным промыванием желчных путей.

     Тюбаж выполняется натощак. Могут приниматься:

стакан теплой минеральной воды (боржоми);

20 г сорбита на полстакана теплой воды;

1 ст. ложка меда на стакан теплой воды;

желток на стакан теплой воды.

     После приема одного из названных средств следует лечь на 1-1,5 часа на правый бок с теплой грелкой в области печени. Тюбаж в домашних условиях проводится обычно раз в неделю.

     Одним из лечебно-профилактических мероприятий является активная физическая деятельность. Рекомендуется утренняя гимнастика с упражнениями, укрепляющими брюшную стенку, плавание в бассейне или водоемах при комфортной температуре (не ниже 22 С). Полезны прогулки на свежем воздухе.

     В некоторых случаях требуется медикаментозное лечение, включающее противовоспалительные, желчегонные, спазмолитические средства. Среди препаратов особое место занимает заместительная ферментная терапия, имеющая целью улучшение пищеварения. Существуют препараты, нормализующие моторную функцию желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначает такое лечение терапевт-гастроэнтеролог.

     Первые два дня при появлении сильной боли и других неприятных ощущений принимайте только жидкую пищу, не более 1-1,5 л ложками, с определенным интервалом. Это могут быть соки, отвар шиповника, чай, кисель и др. С третьего дня пища допускается в протертом виде. Это слизистые супы, вязкие жидкие протертые каши, разбавленные пополам молоком, киселем. С четвертого дня добавьте в свой рацион нежирные сорта мяса и рыбы в виде суфле, котлет, фрикаделек и др. Можете добавить 75-100 г сухарей на день. С пятого дня болезни рекомендуется щадящий вариант диеты №5, который надо придерживаться не менее 1,5 месяцев после операции. ЕЕ состав примерно следующий: белков около 90-100 г, жиров 60-70 г, углеводов 250-280 г. Калорийность рациона 2000-2200 ккал. Пищу необходимо готовить только на пару или отваривать в воде. Все блюда обязательно пропускать через мясорубку или протирать через сито. Очень важно соблюдать режим питания. Пищу следует принимать 5-6 раз в день. Полностью исключаются  тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, сало), продукты, содержащие холестерин (почки, печень, сердце, легкие, мозги, желтки). При улучшении самочувствия можете перейти на диету №5.

Примерное меню щадящего варианта диеты №5

Первый завтрак             Рыба отварная, картофельное пюре,чай

Второй завтрак   Омлет белковый паровой, яблоко                  печеное

Обед                         Суп   перловый   вегетарианский  протертый,

                                        Суфле мясное паровое без гарнира, желе

                                        фруктовое

Полдник                        Отвар шиповника,сухари без сахара

Ужин                       Фрикадельки мясные паровые, каша рисовая

                                       Молочная протертая, полпорции, чай

Перед сном                   Кисель из фруктового сока

На день                          Сухари белые 75-100 г; сахар 40-50 г.

     Главной задачей диспансерного наблюдения за больными после холецистэктомии является своевременное выявление заболеваний печени, поджелудочной железы, желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, других органов. Бывает важно определить характер поражения (функциональное или органическое), взаимосвязь с изменениями во внепеченочных желчных протоках.

     В процессе диспансерного наблюдения целесообразно проведение повторного УЗИ печени, желчных протоков и поджелудочной железы. По показаниям выполняется эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Биохимические исследования крови определяют уровень билирубина, трансаминаза, щелочной фосфотазы, амилазы, липазы.

     Результатом такогонаблюдения должно быть соответствующее ситуации лечение, в том числе, при необходимости, повторное оперативное или другое вмешательство.

     Наиболее пристальное врачебное наблюдение после операциитребуется в первые 6 месяцев, после которых целесообразно санитарно-курортное лечение. Сроки дальнейшего наблюдения индивидуальны.

9.Профилактика.

     Зная предрасполагающие факторы возникновения желчнокаменной болезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например наследственность или беременность.

     Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней.

     Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается на применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи. Существуют препараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую функцию печени. Препараты эти чаще всего растительные, многокомпонентные.

Страницы: 1, 2, 3