Яновский и его вклад в развитие кардиологии

В середине XIX века началось бурное развитие отечественной клиники

внутренних болезней. Этот период характеризуется многими достижениями в

разработке семиотики и диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Так,

еще во 2-й половине 1830-х гг. московский терапевт Г. И. Сокольский

одновременно с профессором кафедры внутренней медицины парижской больницы

Шарите Ж. Б. Буйо и независимо от него описал поражение сердца при

суставном ревматизме как закономерное явление, охарактеризовал клинико-

анатомические формы ревмокардита и тем самым способствовал формированию

современного учения о ревматизме как системном заболевании. Г. А. Захарьину

принадлежит яркое описание клинической картины сифилиса сердца; с именами

С. П. Боткина и А. А. Остроумова связано формирование функционального

направления в изучении заболеваний сердца и сосудов. Петербургский терапевт

В. М. Керниг вслед за С. П. Боткиным описал шум трения перикарда у больного

грудной жабой вследствие коронарного тромбоза, при котором «очаг

размягчения достигает до перикарда». Московский терапевт и патолог А. Б.

Фохт в опытах с эмболией венечных артерий изучал возникающие анатомо-

физиологические нарушения в сердце (1901); его можно считать одним из

зачинателей экспериментальной кардиологии. Представитель казанской

терапевтической школы А. Н. Казем-Бек в 1896 г. описал шум на верхушке

сердца и несоответствие между усиленной пульсацией в этой области и малым

пульсом на лучевой артерии как диагностические признаки аневризмы левого

желудочка. Основатель оригинальной школы терапевтов в Киеве В. П. Образцов

вместе со своим учеником Н. Д. Стражеско в докладе на I съезде российских

терапевтов (1909) привел подробно разработанные диагностические критерии

коронарного тромбоза; эта работа вышла на русском и немецком языках в 1910

г., а в 1912 г. было опубликовано аналогичное клиническое исследование

американского терапевта Дж. Б. Херрика, которого считают одним из

основоположников современного учения об инфаркте миокарда. К этому же

времени относятся классические электрофизиологические исследования А. Ф.

Самойлова и клинико-экспериментальные наблюдения В. Ф. Зеленина (1910,

1911), заложившие основы клинической электрокардиографии в России. Можно

отметить также описание учеником С. П. Боткина В. Н. Сиротининым симптома

поражения аорты при атеросклерозе или сифилисе (систолический шум,

выслушиваемый в положении больного с закинутыми за голову руками). Другому

ученику С. П. Боткина М. В. Яновскому и его школе клиническая медицина

обязана тщательной разработкой проблемы периферического кровообращения.

Михаил Владимирович Яновский (29.10.1854 — 04.10.1927) родился в

Миргородском уезде Полтавской губернии, в семье священника. В 1873 г.

окончил духовную семинарию в Полтаве, в 1877 г. — естественный факультет

Петербургского университета и в 1880 г. — Медико-хирургическую

академию. Среди его учителей в университете были Д. И. Менделеев и И. М.

Сеченов, в академии — С. П. Боткин, А. П. Доброславин, И. П. Мержеевский,

Н. В. Склифосовский. В 1884 г. защитил диссертацию «О влиянии масляной

кислоты на почки и об угнетающем ее действии на нервную систему»,

выполненную в академической терапевтической клинике под руководством С. П.

Боткина. С 1885 г. он — ассистент этой клиники и в 1889 - 1890 гг.

руководил клиникой в связи с болезнью и смертью С. П. Боткина. Почти 30 лет

(1896 — 1925) М. В. Яновский был профессором кафедры диагностики и общей

терапии; в 1911 г. он утвержден в звании академика Военно-медицинской

академии. Последние годы жизни провел в Кисловодске, консультировал в

санаториях и курортной поликлинике. Умер от инфаркта миокарда (в течение 10

лет страдал стенокардией). Семьи не имел. Незадолго до смерти сказал одному

из учеников: «Всю жизнь я провел у постели больного, среди книг и журналов,

и если бы мне пришлось начинать жизнь снова, я бы прожил её так же, как и

эту.

Что обращает на себя внимание, что угадывается за скупыми строчками

справочно-биографической информации? Время, перевернув страницу истории,

освобождает людскую память от подробностей. Современного читателя может

поэтому удивить крутой поворот в карьере - вместо рясы халат врача. Но для

прошлого отечественной медицины это как раз и есть если не правило, то в

равной мере и не редкость: от духовных семинарий поворачивали на дорогу

медицины М. Я. Мудров, современники М. В. Яновского — И. П. Павлов, А. А.

Остроумов и В. П. Образцов, позднее — Н. Н. Бурденко, А. А. Ухтомский и

многие другие ученые, ставшие гордостью отечественной науки.

Примечательнее следующий этап пути: Яновский был принят на III курс

академии как кандидат естественных наук. Впрочем, и здесь нет ничего

парадоксального. Так, И. М. Сеченов поступил на медицинский факультет

Московского университета, будучи инженером-сапером, а С. П. Боткин подал

заявление на тот же факультет потому, что был прекращен прием на

математический. В обстановке общественного подъема в России второй половины

XIX в. наблюдался устойчивый интерес молодежи, притом духовно развитой ее

части, лучших умов, к естествознанию во всей широте его спектра. «...не

пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть,

Менделеев и Ценковский скоротали бы свой век учителями в Симферополе и

Ярославле, правовед Ковалевский был бы прокурором, юнкер Бекетов —

эскадронным командиром, а сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам

своего искусства".

Следовательно, интерес к естественным наукам, подход к медицине как

ветви естествознания, столь очевидные у М. В. Яновского-ученого, были в

духе времени. широкая естественнонаучная подготовка — чрезвычайно

существенный факт его биографии, важное слагаемое успеха его дальнейшей

научной деятельности. Второй важный факт: клиническое образование,

полученное в школе С. П. Боткина. Он был не просто последним по времени

ассистентом и одним из составителей курса лекций великого клинициста; он

«настолько проникся образом мышления своего руководителя, что записанные им

клинические лекции С. П. Боткина (1883 - 1888) представляют собой не сухую

стенографическую запись и не вольную передачу сказанного, а живое и

проникновенное изложение речи и творческой мысли замечательного учителя". В

клинике он выполнял, по воспоминаниям Н. Я. Чистовича, функции "посредника"

между профессором, перегруженным разнообразными обязанностями, и молодыми

сотрудниками.

В 1896 г. умер Ю. Т. Чудновский, ученик С. П. Боткина, профессор

кафедры диагностики и общей терапии. Конкурсная комиссия академии при

выборах нового профессора отдала предпочтение М. В. Яновскому, отметив

"основательное знакомство его с методами научного исследования и

способность к самостоятельному научному развитию и мышлению". В связи с

выборами И. П. Павлов сказал: "В этом отношении положение М. В. Яновского

среди его сокандидатов является выдающимся; почти все научные работы

Яновского вышли из его собственной головы и проведены вполне

самостоятельно. Это не исследования, сделанные по разным лабораториям на

чужие темы и под руководством хозяев лабораторий". Можно констатировать,

что с первых самостоятельных шагов в науке творческая индивидуальность

будущего основателя собственной клинической школы не вызывала сомнений.

Какими принципиальными идеями, новыми концепциями, методами обязана

современная кардиология М. В. Яновскому? Прежде всего ему "принадлежит

заслуга привлечения внимания к значению периферии, т. е. сосудов, в

патогенезе общих нарушений кровообращения..." (Г. Ф. Ланг). Проблеме

периферического кровообращения посвящены все статьи, с которыми М. В.

Яновский выступил после 1901 г., т. е. почти с начала его профессорской

деятельности. В начале XX в. именно его клиника сыграла ведущую в

отечественной медицине роль в разработке бескровных методов изучения

гемодинамики. Под руководством М. В. Яновского П. И. Цыпляев сконструировал

прибор для бескровного измерения венозного давления (1903) с использованием

резинового пелота и водяного манометра; в дальнейшем прибор был

усовершенствован другими учениками Яновского — Н. А. Куршаковым и П. И.

Егоровым. В диссертации сотрудника клиники Б. К. Персиянинова "Клинические

наблюдения над соотношением между стазом и венозным давлением" (1912)

показано, что при увеличении препятствия для тока венозной крови возрастает

и венозное давление, подчеркнута роль венозного давления как фактора

гемодинамики, в частности при застойных явлениях, и отмечено: "Желательно,

чтобы вены не оставались пасынком в науке, как до сих пор, а наравне с

общей сосудистой системой служили предметом изучения...".

В 1907 г. в «Известиях ВМА» опубликована статья М. В. Яновского и А.

И. Игнатовского "Клинический способ определения скорости кровообращения".

Авторы предложили оригинальную модель плетизмографа, основанную на принципе

измерения прироста объема конечности при временном прекращении венозного

оттока. Этот принцип получил широкое распространение, в связи с чем Н. А.

Куршаков и Л. П. Прессман отмечают, что «иностранные авторы, использовавшие

принцип плетизмографа Яновского—Игнатовского в целях измерения скорости

кровотока для разных участков верхних и нижних конечностей, не упоминают

имен его авторов, а цитируют Хьюлет и ван Звалювенбурга, которые

опубликовали конструкцию плетизмографа, представляющего собой точную копию

аппарата Яновского—Игнатовского, 3 года спустя (1910)". Прибор был

усовершенствован учеником М. В. Яновского К. В. Луниным (1912).

Принципиальная основа модели была использована в исследованиях школы Г. Ф.

Ланга. В дальнейшем тот же принцип применен в таких методиках, как венозная

окклюзионная плетизмография конечностей (Hess, 1954), пальцевая

плетизмография (Вотчал Б. Е., Жмуркин В. П., 1970), ангиотензиотонография

(Аринчин Н. И., 1961), сегментарная окклюзионная плетизмография, по И. М.

Каевицеру, и т. д.

Клинике М. В. Яновского отечественная медицина обязана и таким

выдающимся приоритетом, как открытие звукового метода определения

артериального давления. Ртутный манометр для прямого измерения

артериального давления у животного был применен Ж. Пуазейлем ещё в 1828 г.

Однако только в конце XIX в., когда С. Рива-Роччи изобрел манжетный

сфигмоманометр (1896), метод стал проникать в клинику. Были предложены

различные способы бескровного определения артериального давления;

наибольшее распространение получил аускультативный, по Короткову. Хирург Н.

С. Коротков, выполнявший в Военно-медицинской академии экспериментальную

работу по коллатеральному кровообращению, выслушал с помощью фонендоскопа

звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение

этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М. В. Яновскому. Сразу

же оценив перспективу практического применения открытия, М. В. Яновский

придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Н. С. Короткова,

а также Д. О. Крылова, Г. Ф. Ланга и других сотрудников клиники (1905 —

1908 и далее). Это и позволило разработать современный метод измерения

артериального давления. Сделанное Н. С. Коротковым в 1905 г. открытие было,

таким образом, "случайным" (правда, и открытие самого способа аускультации

Лаэннеком произошло не без помощи случая), осмысление фактов и

теоретическое обоснование метода — заслуга М. В. Яновского. Звуковой способ

определения артериального давления предлагали поэтому называть методом

Короткова—Яновского. М. В. Яновскому принадлежит, в частности, и объяснение

феномена «бесконечного тона» как проявления сниженного тонуса артериальной

стенки при различных патологических состояниях.

Итак, научной деятельности М. В. Яновского и его сотрудников присущ

постоянный поиск новых путей в методических подходах к решаемой задаче. Но

этот поиск не шел в ущерб главному — комплексности исследования. Изучение

роли сосудистого звена в кровообращении в условиях нормы и патологии

проводилось с использованием следующих методов: сочетанного определения

давления в плечевой артерии звуковым, осцилляторным (предложен еще Ж.

Мареем в 1876 г., введен в клинику Д. Эрлангером в 1904 г. в США) и

пальпаторным (по Рива-Роччи) способами; давления в лучевой артерии с

помощью аппарата Потена; в пальцевых артериях — по методу Гертнера (1899).

Изучались также капиллярное и венозное давление, скорость кровотока,

изменения функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы под

влиянием сердечных гликозидов, кофеина, нитроглицерина, амилнитрита и

других лекарственных веществ. Исследования фармакологического профиля (в

контакте с лабораторией Н. П. Кравкова — одного из основоположников

отечественной фармакологии) продолжали начатое в клинике С. П. Боткина

направление, которое можно рассматривать как прообраз современной

клинической фармакологии.

Функциональное направление сказывалось и в постановке задач, и в

клинико-экспериментальном подходе к их решению, и в трактовке полученных

данных. Так, именно М. В. Яновскому удалось объяснить феномен повышения

артериального давления при недостаточности кровообращения (так называемая

застойная гипертония) не на основе представлений о ретроградном застое, по

Г. Сали, и не как следствие накопления в крови углекислоты, а рефлекторными

реакциями сосудов, обусловленными повышенной сосудистой возбудимостью (тот

же подход, но уже применительно к проблеме артериальной гипертензии в

целом, привел его ученика Г. Ф. Ланга к неврогенной концепции

гипертонической болезни). Накопленный клиникой материал, характеризующий

динамику кровяного давления и сосудистого тонуса в различных участках

сосудистой системы, получил теоретическое обобщение в концепции

"периферического сердца", выдвинутой М. В. Яновским.

Отправным пунктом для этой теории послужили высказывания С. П. Боткина

о большой аналогии между иннервацией сосудов и иннервацией сердца и о том,

что дисгармония в деятельности различных отделов, обеспечивающих

кровообращение, может быть причиной расстройства компенсации при

заболеваниях сердца. С. П. Боткин считал вероятными ритмические изменения

сосудистого тонуса, обусловленные "именно попеременной ритмической

деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов".

Речь идет лишь о допускаемой возможности, о точке зрения великого

клинициста; превращать ее в "учение о периферическом сердце" и "приоритет

русской науки" (по Колотовой-Паевской) — занятие неблагодарное, хотя и

свойственное авторам ряда историко-медицинских и особенно "юбилейных"

Страницы: 1, 2